用人单位和个人作假认定了工伤 保险公司如何救济-王浩宇律师|法行宝
2025-11-09 劳动纠纷

保险公司针对用人单位和个人作假认定工伤的救济途径主要包括以下几种,保险公司可根据实际情况选择适用:

  1. 拒绝赔付工伤保险待遇
    若保险公司发现用人单位或个人在工伤认定过程中存在作假行为(如伪造事故现场、虚构劳动关系、提供虚假医疗证明等),可直接依据《工伤保险条例》及保险合同条款,拒绝支付相关工伤保险待遇。此时,保险公司需承担举证责任,证明作假事实的存在(如通过调查取证、委托第三方鉴定等)。

  2. 向社会保险行政部门举报并申请撤销工伤认定
    根据《工伤保险条例》第五十六条,单位或个人骗取工伤保险待遇的,社会保险行政部门有权责令退还,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。保险公司可向当地社保部门举报作假行为,并申请撤销已作出的工伤认定决定。若社保部门撤销认定,保险公司自然无需承担赔付责任。

  3. 通过民事诉讼追偿已支付的保险金
    若保险公司已因错误认定支付了工伤保险待遇,可依据《民法典》第一百二十二条(不当得利返还)或保险合同约定,向作假方提起民事诉讼,要求返还已支付的保险金及利息。诉讼中需重点证明:

    • 工伤认定存在虚假事实;
    • 保险公司基于错误认定支付了款项;
    • 作假方因保险公司的支付行为获得利益。
  4. 追究作假方的刑事责任(若构成犯罪)
    若作假行为情节严重(如涉及金额巨大、多次作假、造成严重后果等),可能触犯《刑法》第一百九十八条(保险诈骗罪)或第二百六十六条(诈骗罪)。保险公司可向公安机关报案,由司法机关依法追究作假方的刑事责任。刑事责任的追究不仅能形成威慑,还可通过刑事附带民事诉讼要求赔偿损失。

实务建议:

  • 保险公司应建立完善的工伤调查机制,对可疑案件及时委托第三方机构进行事实核查(如医疗鉴定、劳动关系核实等);
  • 在支付保险金前,要求用人单位或个人签署《承诺书》,明确虚假申报的法律后果;
  • 若发现作假行为,优先通过行政举报或民事诉讼解决,刑事报案需谨慎评估证据充分性。

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