工伤认定不上时，单位是否需要支付医药费，主要取决于伤害的原因、单位的过错情况以及是否履行了法定义务。以下是对这一问题的详细分析：
单位需要支付医药费的情况
单位存在管理过错：
- 如果职工在工作过程中受到伤害，虽然不能认定为工伤，但单位在安全管理、劳动保护等方面存在过错，如未提供必要的安全设施、未进行安全培训等，导致职工受伤，那么单位需要根据其过错程度承担相应的赔偿责任，包括支付医药费。例如，建筑公司未设置安全警示标识导致工人受伤，或单位未提供必要的防护设备导致职工患病，单位均可能需支付医药费。
未缴纳社会保险：
- 若单位未依法为员工缴纳社会保险，包括工伤保险，那么在员工因工作相关原因就医产生医药费的情况下，单位需按照工伤保险待遇项目和标准，对相应医药费承担赔偿责任。这是因为单位的法定义务未履行，不能因工伤认定失败而免除其应承担的后果。
特殊情况下：
- 如单位未在规定时限内提交工伤认定申请，导致员工无法享受工伤保险待遇，那么在此期间发生的符合规定的医疗费用，应由单位承担。
- 对于超出工伤目录范围的医疗费用，只要与治疗工伤相关，原则上也应由用人单位负责承担。
疾病与工作环境、劳动强度有关：
- 尽管某些疾病可能无法直接认定为工伤，但如果职工能够证明其患病与工作环境、劳动强度等因素存在因果关系，单位也可能需要承担相应的医疗费用。
单位不需要支付医药费的情况
职工自身原因导致的疾病或受伤：
- 如果职工的疾病或受伤是由于其自身的健康原因、个人行为等导致的，与工作没有直接或间接的关系，且不符合工伤认定条件，那么单位通常不需要支付医药费。例如，职工在工作期间因自身慢性疾病发作或个人行为导致的伤害，单位无需支付医药费。
非工作时间和非工作场所发生的意外事故：
- 如果职工在非工作时间、非工作场所发生意外事故，且该事故与工作毫无关联，单位一般不承担支付医药费的责任。例如，职工在休息日外出游玩时发生的意外，与工作无关，单位无需支付医药费。
争议解决途径
若劳动者和用人单位对医药费的承担存在争议，可通过以下途径解决：
- 劳动仲裁：根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二条，因劳动报酬、工伤医疗费等发生的争议，适用本法。劳动者可以向劳动仲裁机构申请劳动仲裁，要求单位支付医药费。
- 民事诉讼：对劳动仲裁结果不服的，劳动者可以依法向人民法院提起诉讼，通过司法程序维护自己的合法权益。
注意事项
- 在处理此类问题时，劳动者应积极配合提供相关证据和材料，如工伤认定申请书、医疗费用发票、劳动合同等。
- 对工伤认定结果有异议的，劳动者可按规定程序申请行政复议或提起行政诉讼。
综上所述，工伤认定不上时，单位是否需要支付医药费需综合考虑多种因素。如有具体法律问题或需要进一步的法律帮助，请直接向我咨询。