病历与事实不符时，患者不能直接拒绝鉴定，但可以采取措施应对可能的不公。以下是对此问题的详细分析：
一、能否直接拒绝鉴定
- 鉴定的重要性：医疗鉴定是确定医疗事故责任和赔偿的关键环节。它通过对病历、医疗过程等证据的审查和分析，来判定医院是否存在过错以及过错与损害结果之间的因果关系。
- 拒绝鉴定的后果：如果患者直接拒绝鉴定，可能会失去通过法律途径维护自己权益的机会。因为鉴定结论往往是法院判决的重要依据，没有鉴定结论，法院可能难以准确判断医院的责任。
二、病历与事实不符时的处理方式
提出异议并要求修正：
- 患者或家属在发现病历与事实不符时，应立即向医院提出异议，并要求医院对病历进行修正或提供合理解释。
- 医院有义务对病历的真实性负责，并应积极配合患者或家属的修正要求。
封存、复印病历以防改动：
- 在提出异议的同时，患者或家属应要求医院封存原始病历，并复印一份留存。
- 这样可以防止医院在后续过程中对病历进行改动，确保病历的真实性和完整性。
通过法律途径维权：
- 如果医院拒绝修正病历或无法提供合理解释，患者或家属可以向卫生行政部门举报，要求对医院进行调查和处理。
- 同时，患者或家属也可以向人民法院起诉，要求医院承担医疗损害赔偿责任。在诉讼过程中，可以申请医疗鉴定，由专业的鉴定机构对病历的真实性和医院的过错进行评估。
三、鉴定机构对病历与事实不符的处理
形式性瑕疵的处理：
- 如果病历中的瑕疵是形式性的，如病案号、姓名、身份证号的记录错误等，一般不影响病历的真实性。
- 鉴定机构会综合其他证据进行评估，并可能要求医院提供合理解释或修正。
实质性瑕疵的处理：
- 如果病历中的瑕疵是实质性的，如手术同意书签字真伪、病情诊断结论修改等，直接影响病历的真实性。
- 鉴定机构会要求医院提供充分证据证明其真实性，如原始数据、仪器记录等。如果医院无法提供，鉴定机构可能无法给出准确结论。
故意篡改或伪造病历的处理：
- 如果有证据表明病历被故意篡改或伪造，鉴定机构可能会拒绝鉴定。
- 同时，医院可能面临卫生行政部门的处罚，并需要承担对患者造成的损害赔偿责任。
四、建议与提醒
- 保留证据：患者或家属在发现病历与事实不符时，应尽可能保留相关证据，如照片、视频、证人证言等。
- 及时咨询：在处理此类问题时，建议患者或家属及时咨询专业律师，以便更好地了解自己的权益和维权途径。
- 积极配合：在鉴定过程中，患者或家属应积极配合鉴定机构的工作，提供必要的协助和证据。
总之，病历与事实不符时，患者不能直接拒绝鉴定，但可以通过提出异议、封存复印病历、通过法律途径维权等方式来应对可能的不公。同时，建议及时咨询专业律师以获取更具体的法律建议。