向劳动监察部门提交的限期支付拖欠工资通知书，本质上是一份正式的书面申请，核心目的是要求用人单位在规定期限内支付拖欠的工资，否则将面临劳动监察部门的处罚。以下是撰写该通知书的关键要点和模板参考：

1. 标题与抬头

   • 标题应明确为“限期支付拖欠工资申请书”或“劳动监察投诉书（拖欠工资）”。
     
   • 抬头写明接收单位，如“XX市/区劳动监察大队”或“XX市/区人力资源和社会保障局劳动监察科”。

2. 申请人信息

   • 包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、住址等基本信息。
     
   • 若是集体投诉，需附上所有投诉人的信息及授权委托书（指定代表人）。

3. 被投诉单位信息

   • 包括单位名称、统一社会信用代码、地址、法定代表人姓名及联系电话。
     
   • 若单位有分支机构或实际经营地与注册地不一致，需注明实际经营地。

4. 事实与理由

   • 拖欠事实：明确拖欠工资的起止时间、金额（分项列明基本工资、加班费、奖金等）、拖欠人数（集体投诉时）。
     
   • 证据清单：附上劳动合同、工资条、银行流水、考勤记录、单位承认拖欠的书面材料（如聊天记录、录音）等。
     
   • 法律依据：引用《劳动保障监察条例》第二十六条（用人单位克扣或无故拖欠工资，由劳动保障行政部门责令限期支付；逾期不支付的，加付赔偿金）及《劳动合同法》第八十五条（未及时足额支付劳动报酬的处罚）。

5. 请求事项

   • 明确要求劳动监察部门责令用人单位在X日内（通常为5-15个工作日）支付拖欠工资。
     
   • 若涉及赔偿金，可一并主张（如逾期未支付，要求加付50%-100%赔偿金）。
     
   • 注明“若用人单位未履行，请求依法对其行政处罚（如罚款、列入失信名单等）”。

6. 结尾与落款

   • 写明“此致”及接收单位全称，申请人签名（捺手印）并注明日期。
     
   • 附上证据材料清单（注明份数、页数）及联系方式。

模板参考：

限期支付拖欠工资申请书  

XX市XX区劳动监察大队：  

申请人：张三，男，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话XXXXXXXXXXX，住址XX省XX市XX区XX路XX号。  
被投诉单位：XX公司，统一社会信用代码XXXXXXXXXXXXXX，地址XX市XX区XX路XX号，法定代表人李四，联系电话XXXXXXXXXXX。  

事实与理由：  
本人于202X年X月X日入职XX公司，担任XX岗位，双方签订劳动合同约定月薪XX元。自202X年X月起，公司以“经营困难”为由拖欠工资，截至目前累计拖欠XX个月工资共计XX元（附工资条、银行流水）。本人多次催要无果，公司负责人王五于202X年X月X日书面承诺“于202X年X月X日前支付”，但至今未履行（附承诺书）。  

根据《劳动保障监察条例》第二十六条及《劳动合同法》第八十五条，请求贵大队责令XX公司于X日内支付拖欠工资XX元，并加付赔偿金XX元（若主张赔偿金需说明计算方式）。若未履行，请求依法对其行政处罚。  

此致  
XX市XX区劳动监察大队  

申请人：张三（捺手印）  
202X年X月X日  

附：1. 劳动合同复印件；2. 工资条及银行流水；3. 公司承诺书；4. 身份证复印件。  

注意事项：

1. 证据充分性：务必附上能证明劳动关系及拖欠金额的直接证据，避免口头陈述。
   
2. 时效性：劳动监察受理时效为2年内，超过时效可能不予受理。
   
3. 后续跟进：提交后保留回执，若单位未履行，可进一步申请劳动仲裁或起诉。
   

如有其他疑问，可直接向我咨询，我会结合您的具体情况进一步分析。