关于公立医院亏损时是否能发放二次绩效的问题，这确实是一个复杂且需要细致考虑的问题。以下是对此问题的详细解答：
一、政策背景与依据
根据《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）中的“两个允许”政策，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。这意味着绩效的发放需基于医疗服务收入扣除成本及基金后的结余。
二、亏损情况下的绩效发放
理论层面：
- 若医院整体亏损（即无结余），则理论上不符合“两个允许”的条件，因此不应发放绩效。
- 若亏损持续且绩效仍与收入挂钩（如传统的收支结余提成模式），则可能被认定为违规，并面临审计和巡查的风险。
实际操作：
- 尽管政策上有明确规定，但在实际操作中，医院可能会根据自身的经济状况、学科优势、人员结构等因素，采取灵活的处理方式。
- 例如，一些医院可能会选择调整薪酬结构，降低绩效在总收入中的占比，或者通过其他方式（如财政补贴、调整工资总额等）来弥补亏损对绩效的影响。
三、亏损的本质与应对策略
亏损原因：
- 医院亏损可能源于政策因素（如DRG/DIP支付改革、飞检罚款、药品零加成）和内部管理问题（如规模扩张、成本失控）。
- 针对不同的亏损原因，医院需要采取不同的应对策略。
应对策略：
- 若亏损是因政策调整导致，地方政府可能通过财政补贴或调整工资总额予以支持。
- 若因管理粗放导致亏损，医院则需要通过降本增效、优化资源配置等方式来改善经营状况。
四、绩效发放的建议
合规性考虑：
- 在制定绩效方案时，医院应确保方案符合公益性要求，避免与收入直接挂钩，以防止被认定为“违规创收”。
- 同时，绩效方案需经过充分的讨论和征求意见，确保其公平性和合理性。
灵活性调整：
- 医院应根据自身的经济实力和亏损情况，灵活调整绩效方案。
- 例如，在亏损较为严重时，可以考虑降低绩效的发放标准或暂停发放；而在经营状况好转时，则可以逐步恢复或提高绩效的发放水平。
加强成本核算：
- 通过精细化成本管理，挖掘结余空间，为绩效发放提供支撑。
- 建立成本数据库，将药耗、检查、耗材等成本细化到科室、病种及每个DRG/DIP病组，以便更准确地核算成本和绩效。
五、结论
综上所述，公立医院在亏损情况下是否能发放二次绩效，需要综合考虑多种因素。从政策层面来看，若医院整体亏损，则理论上不符合绩效发放的条件。但在实际操作中，医院可以根据自身情况采取灵活的处理方式。同时，医院应加强成本核算和管理，确保绩效方案的合规性和公平性。在制定绩效方案时，应充分考虑医院的经营状况、学科优势、人员结构等因素，以确保方案的可行性和有效性。