责任认定书下来后，保险公司能否垫付医疗费需分情况讨论：

1. 交强险范围内，保险公司通常有垫付义务
   根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第22条，若事故属于交强险赔偿范围（如未酒驾、无证驾驶等免责情形），保险公司应在收到交警部门出具的《交通事故医疗费用垫付通知书》后，在医疗费用赔偿限额（1.8万元）内垫付抢救费用。
   操作要点：需由交警部门书面通知保险公司，且费用需用于抢救（如手术、ICU等紧急治疗）。

2. 商业险范围内，垫付需以合同约定为准
   商业第三者责任险的垫付条款由保险公司自行制定，常见情形包括：

   • 合同明确约定垫付责任：部分保险公司会在条款中约定“经被保险人申请，可垫付合理医疗费”，此时可要求保险公司直接支付；
     
   • 合同未约定或拒绝垫付：若保险公司以“未完成理赔流程”“需责任终局认定”等理由拒绝，被保险人或伤者需自行垫付，后续通过诉讼或协商向保险公司追偿。

3. 实务中的关键操作建议

   • 及时报案并提交材料：事故发生后立即联系保险公司报案，提交责任认定书、医疗费发票、诊断证明等材料；
     
   • 协商或投诉：若保险公司拒不垫付，可向当地银保监会投诉（12378热线），或通过交警部门协调；
     
   • 诉讼途径：若协商无果，可起诉保险公司要求履行垫付义务（需以交强险为前提）或赔偿损失（商业险部分）。

总结：交强险范围内保险公司有法定垫付义务，但需交警部门通知；商业险需以合同约定为准，建议优先通过协商或投诉解决，必要时通过法律途径维权。如有具体案件细节，可进一步向我咨询。