工伤停工留薪申请怎么写-董佳丽律师|法行宝
2026-02-15 劳动纠纷

在撰写工伤停工留薪申请时,我们需要确保内容清晰、准确,并且符合法定程序。以下是一份详细的工伤停工留薪申请撰写指南,供您参考:

工伤停工留薪申请撰写指南

一、标题

直接点明申请性质,如《工伤停工留薪申请书》。

二、称谓

顶格写明接收申请的部门或领导职务,例如:“尊敬的XX公司人力资源部领导:”或“尊敬的XX公司领导:”。

三、正文内容

  1. 申请事项:

    • 明确提出“申请工伤停工留薪期”。
  2. 个人基本信息:

    • 简要介绍自己的姓名、部门、岗位及工号等基本信息。
  3. 工伤情况说明:

    • 详细描述工伤发生的时间、地点、原因及伤害程度。
    • 附上工伤认定决定书(若已取得)作为证明。
  4. 医疗救治情况:

    • 说明已接受的医疗救治措施,包括就诊医院、诊断结果及治疗情况。
    • 附上诊断证明书及病历资料,详细记录伤情、诊断结果及建议休息时长。
  5. 停工留薪期申请理由:

    • 根据医疗机构的诊断证明,说明需要暂停工作接受医疗救治的理由。
    • 强调停工留薪期间原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付的规定。
  6. 停工留薪期限:

    • 根据医疗机构的建议,注明预计的停工留薪期限(如“自XXXX年X月X日至XXXX年X月X日”)。
    • 若医疗机构未明确具体期限,可说明将根据实际治疗情况及时调整并申请确认。
  7. 工作交接与返岗计划:

    • 说明离岗前的工作交接安排,确保工作不受影响。
    • 承诺停工留薪期满后按时返岗,继续履行岗位职责。

四、结尾敬语

用“此致 敬礼”或“恳请批准”等表达诚意和期待。

五、落款

申请人签名+日期,并附上联系方式以便单位沟通。

示例

工伤停工留薪申请书

尊敬的XX公司人力资源部领导:

您好!

本人XXX,系公司XX部门XX岗位员工,工号XXXX。因在工作过程中不慎受伤,经医院诊断为XX(具体伤情),需要暂停工作接受医疗救治。现特向公司申请工伤停工留薪期,具体情况如下:

  1. 申请事项:申请工伤停工留薪期。

  2. 工伤情况说明:XXXX年X月X日,我在XX(工作地点)进行XX(工作活动)时,不慎发生意外,导致XX(具体伤害)。已及时向公司报告,并进行了工伤认定申请,现已取得工伤认定决定书(附件1)。

  3. 医疗救治情况:事故发生后,我立即前往XX医院就诊,诊断为XX(具体伤情),并接受了相应的治疗。目前,医生建议我需要休息XX(具体时长)以进行康复治疗。相关诊断证明书及病历资料已附后(附件2)。

  4. 停工留薪期申请理由:根据医疗机构的诊断证明,我需要暂停工作接受医疗救治,以确保伤情得到妥善治疗。同时,根据《工伤保险条例》的规定,停工留薪期间原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

  5. 停工留薪期限:根据医疗机构的建议,我申请自XXXX年X月X日至XXXX年X月X日止的停工留薪期。若实际治疗情况需要延长,我将及时向公司申请并提交相关证明材料。

  6. 工作交接与返岗计划:在离岗前,我将与同事XXX进行工作交接,确保工作不受影响。同时,我承诺停工留薪期满后按时返岗,继续履行岗位职责。

恳请公司批准我的工伤停工留薪申请,并出具《工伤职工停工留薪期确认书》。如有需要,我愿意配合公司进行进一步的确认和审核工作。

此致 敬礼!

申请人:XXX 联系方式:XXX 日期:XXXX年X月X日


请根据实际情况调整申请内容,并确保所有附件材料齐全、准确。希望这份指南能帮助您顺利撰写工伤停工留薪申请。