工伤停工留薪请假条怎么写-张雅槟律师|法行宝
2026-07-17 劳动纠纷

工伤停工留薪请假条的撰写需包含关键法律要素,同时确保格式规范、内容完整。以下是具体撰写要点及示例模板:

一、核心要素

  1. 标题明确:直接注明“工伤停工留薪期请假条”,避免歧义。
  2. 个人信息:需包含员工姓名、身份证号、部门、岗位、联系方式等基本信息。
  3. 工伤事实:简要说明工伤发生时间、地点、经过及已认定的工伤事实(如已申请工伤认定,需注明认定书编号)。
  4. 停工留薪期依据:需引用《工伤保险条例》第三十三条,明确停工留薪期是法定权利,并注明医生建议的休假期限(需附医疗机构诊断证明)。
  5. 单位审批:需留出单位审批栏,包括审批人签字、日期及单位盖章。

二、模板示例

工伤停工留薪期请假条

致:××公司人力资源部
申请人:×××(姓名)
身份证号:××××××××××××××××××
部门/岗位:××部××岗位
联系方式:×××××××××××

事由:
本人于××××年××月××日在××(地点)因××(事故原因,如“操作机器时被夹伤”)导致××(伤情,如“左手骨折”),已由××医院诊断并出具《病假证明单》(附件1)。根据《工伤保险条例》第三十三条,本人现申请停工留薪期休假,期限为××××年××月××日至××××年××月××日(共××天)。

法律依据:
《工伤保险条例》第三十三条:“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。”

承诺:

  1. 休假期间严格遵守医嘱,积极治疗,定期复查;
  2. 休假期满后按时返岗,如需延长休假,将提前提交医疗机构证明并办理续假手续。

申请人签字:×××
日期:××××年××月××日

单位审批意见:
□ 同意休假(××××年××月××日至××××年××月××日)
□ 不同意(需注明理由)
审批人签字:×××
单位盖章:
日期:××××年××月××日

三、注意事项

  1. 证据留存:务必附上医疗机构出具的《病假证明单》《诊断证明书》等材料,作为停工留薪期的依据。
  2. 期限合法性:停工留薪期一般不超过12个月,具体期限需根据伤情由医疗机构评估或由劳动能力鉴定委员会确认。
  3. 单位沟通:建议提前与单位人力资源部门沟通,了解内部请假流程,避免因程序问题影响权益。
  4. 续假手续:如需延长休假,需在期满前提交续假申请及医疗机构证明,否则可能被视为旷工。

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