针对您提出的“工伤认定书拿到后医药费谁出”的问题，以下是一个清晰、详细且有深度的解答：

首先，我们需要明确的是，工伤认定书的出具是确认员工所受伤害为工伤的重要依据。一旦员工被认定为工伤，其相关的工伤保险待遇就应当得到保障。

关于医药费的承担问题，这主要取决于员工是否参加了工伤保险以及工伤事故发生的具体时间点。

1. 已参加工伤保险的情况：

   • 如果员工在工伤事故发生前已经参加了工伤保险，并且工伤保险关系处于有效状态，那么工伤认定书出具后的医药费应当由工伤保险基金承担。这包括工伤医疗费、工伤康复费、住院伙食补助费、统筹地区以外就医交通食宿费、辅助器具配置费等。
   • 需要注意的是，如果工伤事故发生在员工参加工伤保险之后，但某些费用（如一次性伤残补助金、劳动能力鉴定费等）并未被列为“新发生的费用”，则这些费用可能仍需要由用人单位承担。

2. 未参加工伤保险或保险关系未生效的情况：

   • 如果员工在工伤事故发生时未参加工伤保险，或者虽然参加了工伤保险但保险关系尚未生效，那么所有的工伤保险待遇，包括医药费，都应当由用人单位承担。

此外，还需要注意的是，即便用人单位在工伤事故发生后为员工补缴了工伤保险费和滞纳金，工伤保险基金也只能支付“新发生的费用”。因此，为了保障劳动者的合法权益和降低企业的用工风险，用人单位应当及时为员工办理工伤保险。

综上所述，工伤认定书拿到后医药费的承担者取决于员工是否参加了工伤保险以及工伤事故发生的具体时间点。如果员工已参加工伤保险且保险关系有效，则医药费主要由工伤保险基金承担；如果未参加工伤保险或保险关系未生效，则医药费由用人单位承担。