责任认定书下来后，医药费的承担主体需根据事故责任划分来确定。具体来说，有以下几种情况：
一方全责：
- 如果事故责任认定书明确一方承担全部责任，那么该方需承担全部医药费用。这包括因事故导致的直接医疗费用，如急救费、住院费、手术费、药费等。
- 法律依据：根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。在全责情况下，过错方即全责方需承担全部赔偿责任。
双方均有责任：
- 如果事故责任认定书确定双方均有责任，那么医药费用将按照各自责任的比例进行分担。例如，如果一方承担70%的责任，另一方承担30%的责任，那么医药费用也将按照这一比例进行分担。
- 法律依据：同样依据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，在双方都有过错的情况下，按照各自过错的比例分担责任。这意味着，医药费用的承担也将遵循这一比例原则。
涉及保险公司赔偿：
- 在大多数交通事故中，车辆都投保了交强险和商业险。因此，在责任认定书下来后，医药费用往往首先由保险公司进行赔偿。如果保险公司赔偿不足，再由事故责任方按照责任比例进行补充赔偿。
- 操作流程：通常，事故受害者会先向自己的保险公司（如果投保了相关险种）或对方保险公司提出索赔申请。保险公司会审核索赔材料，并在确认事故责任和损失后，按照保险合同的约定进行赔偿。如果保险公司赔偿不足，受害者可以向事故责任方追偿。
建议与注意事项：
- 及时收集证据：在事故发生后，应尽快收集相关证据，如医疗记录、费用清单、事故责任认定书等，以便在后续索赔过程中提供有力支持。
- 与保险公司沟通：及时与保险公司沟通，了解索赔流程和所需材料，确保索赔过程顺利进行。
- 咨询专业律师：如果事故责任划分存在争议或索赔过程遇到困难，建议咨询专业律师，以获取更具体的法律建议和帮助。
在处理交通事故医药费用问题时，务必保持冷静和理性，遵循法律程序和规定，以确保自身权益得到妥善维护。如有任何疑问或需要进一步的法律帮助，请直接向我咨询。