在责任认定书下达后，医药费的垫付与承担需依据事故责任划分及保险情况综合确定。以下是对相关规则的详细阐述：
一、责任明确时的医药费承担
一方全责
- 若认定一方承担全部责任，则该方需承担全部的医药费。例如，若A车与B车发生事故，A车被认定为全责，则A车需承担B车受伤人员的全部医药费。
双方有责
- 机动车与机动车事故：按照交警认定的责任比例分担医药费。如一方70%，另一方30%。若一方投保了交强险和商业三者险，赔偿顺序为先由交强险在责任限额范围内赔偿，不足部分由商业三者险按保险合同约定的责任比例赔偿，仍有不足的，由侵权人自行承担。
- 机动车与非机动车、行人事故：机动车一方根据责任大小承担不同比例的医药费。主要责任通常承担80%-90%，同等责任承担60%，次要责任承担40%，无责任时承担不超过10%。赔偿顺序同样为先由交强险赔偿，不足部分由商业三者险赔偿，仍不足的由侵权人承担。
- 非机动车与非机动车、行人之间事故：双方根据各自过错的比例分担责任，承担相应的医药费。如果双方都没有过错，可根据实际情况，由双方分担损失。
二、特殊情况处理
对方无赔付能力
- 若对方无赔付能力，受伤者可利用自己的交强险（若自己车辆也投保了交强险且事故中存在无责方时，无责方交强险也需在无责限额内承担一定赔偿责任，但此处主要指受伤者利用自身其他保险或途径），或通过其他合法途径寻求救济，如申请道路交通事故社会救助基金垫付部分费用（需符合救助基金垫付条件），后续再向责任方追偿。不过，更常见的是受伤者先行垫付，治疗结束后根据责任认定结果向对方主张赔偿。
伤者有商业险
- 受伤者若投保了商业险（如意外伤害医疗保险等），可让自己的保险公司在保险范围内先行垫付或报销部分医药费，后续根据责任认定结果进行理赔处理。但需注意，商业险的赔偿范围和条件需根据具体保险合同来确定。
非机动车、行人故意碰撞
- 如能证明非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成事故，机动车一方不承担赔偿责任，无需支付医药费。但这一举证责任较重，需有充分证据支持。
三、支付方式及流程
协商支付
- 医药费的支付方式可由双方协商确定。双方可以签订书面协议，明确支付金额、支付时间、支付方式等条款，以避免后续纠纷。
自行垫付与追偿
- 若协商不成，受伤方可先行垫付医药费，保留好所有医疗费用票据和诊断证明等证据。治疗结束后，根据责任认定结果向对方主张赔偿。若对方拒绝赔偿，可通过法律途径（如起诉）来维护自己的合法权益。
诉讼途径
- 若双方对责任划分或赔偿金额有争议，无法通过协商解决，可通过诉讼由法院判决确定医药费的承担方及具体金额。法院会根据事故责任划分、保险情况、实际损失等因素来综合判断并作出判决。
保险公司支付
- 若车辆投保了交强险和商业第三者责任险，保险公司会在保险责任限额内按规定赔偿支付。受伤者或责任方需及时向保险公司报案并提交相关证明材料进行理赔申请。
四、注意事项
费用票据
- 医药费的计算应依据实际发生的医疗费用票据，包括挂号费、检查费、治疗费、药品费等。同时，需扣除医保报销部分（若有）以及与事故无关的治疗费用。
合理性审查
- 应注意医药费的合理性和必要性。对于不合理或不必要的费用（如过度治疗、使用高档药品等），责任方有权拒绝承担。法院在审理案件时也会对医药费的合理性进行审查。
垫付核算
- 事故发生后，可能存在垫付情况（如一方先行垫付了部分或全部医药费）。在后续处理中，垫付费用会在最终的责任划分赔偿中予以核算。若垫付方多垫付了费用，有权向责任方追偿；若垫付不足，则需由责任方补足差额。
总结来说，责任认定书下达后医药费的承担需综合考虑事故责任划分、保险情况以及特殊情形处理。双方应依据法律法规和实际情况，通过协商或法律途径妥善解决医药费的支付问题。若您在此过程中遇到任何疑问或需要进一步的法律帮助，请直接向我咨询。