责任认定书下来后，医药费的承担主体需根据具体情况和法律规定来确定。以下是从不同角度对这一问题的详细分析：

一、医疗纠纷中的责任认定与医药费承担

在医疗纠纷中，责任认定书通常是由医疗事故技术鉴定机构或相关卫生行政部门出具的，用于明确医疗机构或医务人员在医疗行为中是否存在过错，以及过错与患者损害后果之间的因果关系。若责任认定书认定医疗机构或医务人员存在过错，并导致了患者的损害，那么医疗机构通常需要承担相应的医药费用。

1. 医疗机构全责：若责任认定书明确医疗机构或医务人员存在重大过错，且该过错是导致患者损害的唯一原因，那么医疗机构应承担全部医药费用。

2. 医疗机构部分责任：若责任认定书认定医疗机构或医务人员存在一定过错，但患者的损害后果也与其他因素有关（如患者自身疾病、第三人行为等），那么医疗机构可能只需承担部分医药费用，具体比例需根据过错程度和因果关系来确定。

二、交通事故等非医疗纠纷中的责任认定与医药费承担（虽非直接相关，但为全面分析提供参考）

虽然您的问题主要聚焦于医疗纠纷，但为了更全面地理解责任认定书与医药费承担的关系，我也简要介绍一下交通事故等非医疗纠纷中的情况。在交通事故中，责任认定书是确定各方责任的重要依据。根据《中华人民共和国道路交通安全法》及相关规定，若一方被认定为全责或主要责任，通常需要承担受伤者的医药费用。这种责任划分同样基于过错原则，即过错方应承担相应的法律责任。

三、实际操作建议

1. 仔细核对责任认定书：在收到责任认定书后，务必仔细核对其中的责任划分和认定理由，确保对自身的责任有清晰的认识。

2. 与医疗机构协商：若对责任认定书有异议或认为医疗机构应承担更多责任，可以与医疗机构进行协商，寻求合理的解决方案。

3. 寻求法律援助：若协商无果或认为自身权益受到侵害，可以寻求法律援助，通过法律途径维护自身权益。在此过程中，我可以为您提供专业的法律咨询和代理服务。

4. 保留相关证据：在处理医疗纠纷过程中，务必保留好所有相关证据，如医疗记录、责任认定书、医药费发票等，以便在需要时提供证明。

四、法律依据

• 《中华人民共和国民法典》：该法规定了侵权责任的相关内容，包括过错责任原则、无过错责任原则等，为处理医疗纠纷提供了基本的法律框架。
• 《医疗事故处理条例》：该条例明确了医疗事故的定义、分类、处理程序等，是处理医疗纠纷的重要依据。
• 《中华人民共和国道路交通安全法》（虽非直接相关，但提供了责任划分的参考）：该法规定了交通事故中的责任划分原则，体现了过错与责任相对应的法律精神。

总结来说，责任认定书下来后医药费的承担主体需根据具体情况和法律规定来确定。在处理医疗纠纷时，建议您仔细核对责任认定书、与医疗机构协商、寻求法律援助并保留好相关证据。如果您有任何疑问或需要进一步的法律帮助，请随时向我咨询。