在工伤认定书出来之前，医疗费用的支付主体主要根据用人单位是否依法缴纳工伤保险费以及是否存在第三人侵权等情况来确定。一般情况下，应由用人单位先行垫付医疗费用；若存在第三人侵权，则可能由第三人先行支付。以下是对此问题的详细分析：
一、用人单位支付的情况
依法缴纳工伤保险费
- 根据《工伤保险条例》等相关规定，职工发生工伤时，用人单位有责任确保工伤职工得到及时救治。若用人单位已依法为职工缴纳了工伤保险费，则在工伤认定结论作出前，职工的医疗费用一般由用人单位先行垫付。这是用人单位对职工在工作过程中安全与健康责任的体现。垫付后，用人单位可以向工伤保险机构进行报销。
- 实际意义：及时垫付不仅有助于职工及时、有效地治疗，避免伤害加重，而且若用人单位已缴纳工伤保险，这些费用后续可从工伤保险基金中报销，对用人单位而言仅为先行垫付。
未依法缴纳工伤保险费
- 若用人单位未依法为职工缴纳工伤保险费，那么职工发生工伤后的所有医疗费用及相关费用均应由用人单位自行承担，无论工伤认定结论是否已经作出。
- 法律依据：根据《工伤保险条例》第六十二条，若用人单位未依法为职工缴纳工伤保险费，职工发生工伤的所有医疗费用均由用人单位全额承担，包括治疗费、药品费、住院费等。
二、职工或其亲属垫付的情况
- 在实践中，若用人单位因各种原因拒绝垫付医疗费用，职工或其亲属可能需要先自行垫付以确保治疗及时进行。一旦职工最终被认定为工伤，这些垫付的费用可以按照规定从工伤保险基金或由用人单位进行报销。
- 现实情况：部分用人单位可能因资金周转困难或对工伤认定结果存在侥幸心理而拒绝或拖延垫付。此时，职工或其亲属的自行垫付就显得尤为重要。
三、第三人侵权导致工伤的情况
- 如果职工的工伤是由第三人的侵权行为导致的（如上班途中被车辆撞伤且符合工伤认定条件），那么第三人应当承担赔偿责任，医疗费用可以先由第三人支付。
- 操作流程：若第三人不支付或无法确定第三人，则由工伤保险基金先行支付，并有权向第三人追偿。这是为了保障工伤职工的合法权益，避免因第三人无法支付或拒绝支付而导致职工无法得到及时救治。
四、紧急情况下的特殊处理
- 在一些紧急情况下，为了及时抢救受伤职工，医疗机构可能会先进行治疗而不考虑费用支付问题。后续再根据工伤认定结果及相关责任主体来确定费用的承担。
- 实际意义：在紧急情况下，保障职工的生命安全和健康是首要任务。因此，医疗机构会先行救治，而费用问题则留待后续解决。
五、建议与总结
- 用人单位建议：为确保职工权益，建议用人单位积极履行法定义务，及时为职工缴纳工伤保险，并在工伤发生时主动承担医疗费用的垫付责任。这不仅是法律规定的义务，也是对职工负责的表现。
- 职工建议：职工在发生工伤后，应及时告知用人单位并保留好相关医疗费用票据和记录。若用人单位拒绝垫付或未依法缴纳工伤保险费，职工可向当地社保部门或劳动监察部门咨询并申请先行支付工伤保险待遇。
- 总结：工伤认定书出来之前的医疗费用支付问题需根据具体情况判断。但无论如何，用人单位的垫付责任是明确的。职工也应了解自身权益，必要时寻求法律援助以维护合法权益。
希望以上分析能对您有所帮助。如果您在劳动纠纷或公司事务领域有任何疑问或需要进一步的法律帮助，请随时向我咨询。