在工伤认定书下来之前，费用的支付主体主要取决于用人单位是否依法缴纳了工伤保险费以及是否存在第三人侵权等情况。以下是根据不同情况的具体分析：
用人单位已依法缴纳工伤保险费：
- 在这种情况下，职工因工伤产生的医疗费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录以及工伤保险住院服务标准的，一般可以先由用人单位垫付。垫付后，用人单位可以向工伤保险机构进行报销。
用人单位未依法缴纳工伤保险费：
- 若用人单位未依法为职工缴纳工伤保险费，那么职工在工伤认定书下来之前因工伤产生的所有费用（包括医疗费用、康复费用等）均应由用人单位自行承担。
存在第三人侵权：
- 如果职工的工伤是由第三人的侵权行为导致的，且符合工伤认定条件，那么第三人应当承担赔偿责任，医疗费用可以先由第三人支付。若第三人不支付或无法确定第三人，则由工伤保险基金先行支付（在用人单位已缴费的情况下），并有权向第三人追偿。若用人单位未缴费，则仍由用人单位承担。
紧急情况下的特殊处理：
- 在一些紧急情况下，为了及时抢救受伤职工，医疗机构可能会先进行治疗而不考虑费用支付问题。后续再根据工伤认定结果及相关责任主体来确定费用的承担。
综上所述，工伤认定书下来之前的费用支付主体需根据具体情况来确定。一般而言，用人单位已缴费的，可由用人单位先行垫付后报销；用人单位未缴费的，由用人单位自行承担；存在第三人侵权的，由第三人支付或工伤保险基金先行支付后追偿。在处理具体问题时，建议参考当地的相关规定和政策，并直接向我咨询以获取更详细的建议和帮助。