自动放弃工伤签定的承诺书怎么写-孟庆扬律师|法行宝
2026-03-07 劳动纠纷

在撰写自动放弃工伤认定的承诺书时,这是一个涉及个人权益和法律责任的重要决定,因此必须谨慎对待。以下是一份详细的承诺书撰写指南,旨在帮助您清晰、准确地表达自己的意愿,并了解相关的法律后果。


自动放弃工伤认定申请承诺书

甲方(员工):[您的姓名] 身份证号码:[您的身份证号码] 乙方(用人单位):[公司名称]

鉴于甲方在乙方工作期间不幸发生[具体事故或受伤情况],现甲方经过深思熟虑,决定自愿放弃对此次受伤的工伤认定申请,并就此事项与乙方达成如下协议:

一、放弃声明

  1. 甲方明确表示,自己充分了解工伤认定的相关法律法规及程序,并清楚知晓工伤认定对于保障自身权益的重要性。
  2. 甲方自愿放弃此次受伤的工伤认定申请,此决定是基于个人实际情况和充分考虑后作出的,与乙方无关,且未受到任何欺诈、胁迫或不当影响。

二、自行承担后果

  1. 甲方充分知晓放弃工伤认定将导致的法律后果,包括但不限于无法享受工伤保险相关待遇(如医疗费用报销、伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等)。
  2. 甲方表示愿意自行承担因放弃工伤认定而产生的一切后果,包括但不限于经济上的损失和法律上的责任。

三、不追究责任

  1. 甲方承诺,不会因本次事故向乙方或其关联方提出任何形式的赔偿要求或法律责任追究,包括但不限于民事赔偿、行政处罚或刑事责任等。
  2. 甲方理解并接受,乙方在本次事故中可能已尽到相应的安全保障义务,且事故的发生与乙方的管理或操作无直接关联。

四、保密义务

  1. 甲方应对本次事故及放弃工伤认定的情况保持严格保密,未经乙方书面同意,不得向任何第三方透露相关信息。
  2. 如因甲方泄露信息给乙方造成损失的,甲方应承担相应的赔偿责任。

五、其他事项

  1. 乙方出于人道主义关怀,同意给予甲方一次性补偿[具体金额]元,作为对甲方放弃工伤认定的额外关怀。该补偿金额及支付方式已在双方协商一致的基础上确定,并作为本承诺书的附件。
  2. 本承诺书自双方签字(或盖章)之日起生效,且对双方均具有法律约束力。

六、争议解决

如双方在本承诺书履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

甲方(签字/手印):[您的签名或手印] 日期:[签署日期]

乙方(盖章):[公司公章] 日期:[签署日期]


重要提示:

  1. 在签署本承诺书前,请务必咨询专业律师以获取法律意见,确保自己的权益得到充分保护。
  2. 请仔细阅读承诺书的每一项内容,确保其真实反映了自己的意愿和情况。
  3. 放弃工伤认定是一个重大决定,请务必三思而后行,以免给自己带来不必要的法律和经济风险。