工伤延长停工留薪期申请书撰写指南

在撰写工伤延长停工留薪期申请书时，您需要确保内容完整、条理清晰，并充分阐述申请延长的理由和依据。以下是一份详细的申请书撰写指南，供您参考：

一、标题与基本信息

标题：工伤延长停工留薪期申请书

申请人信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、工作单位及职务等。

二、申请背景与理由

1. 工伤情况概述：

   • 简要描述工伤发生的时间、地点、原因及受伤部位。
   • 说明工伤认定情况，包括认定机构、认定时间及认定结果。

2. 初始停工留薪期情况：

   • 说明初始停工留薪期的起止时间。
   • 阐述在初始停工留薪期内接受的治疗情况及康复进展。

3. 申请延长理由：

   • 详细说明伤情严重或情况特殊的具体表现，如伤情未稳定、需要进一步手术治疗、康复周期较长等。
   • 提供医疗机构的诊断证明、病历资料等作为依据，证明继续停工治疗的必要性。

三、申请延长期限与依据

1. 申请延长期限：

   • 明确提出希望延长的停工留薪期时长，需符合《工伤保险条例》中延长期限不得超过12个月的规定。

2. 法律依据：

   • 引用《工伤保险条例》第三十三条的相关规定，说明申请延长的合法性和合理性。

四、申请流程与承诺

1. 申请流程：

   • 说明已按照当地规定，在停工留薪期满前向用人单位提出书面申请，并附上相关医疗诊断证明和病历资料。
   • 提及用人单位已收到申请，并同意向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出确认申请。

2. 承诺与配合：

   • 承诺所提供的所有材料真实、准确、完整。
   • 表示将积极配合劳动能力鉴定委员会的审核和鉴定工作，提供必要的协助和补充材料。

五、结尾与签名

结尾部分表达对审核机构的感谢，并期待尽快得到审核结果。最后，由申请人签名并注明申请日期。

示例申请书：

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工伤延长停工留薪期申请书

申请人：XXX，性别：X，年龄：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX，工作单位：XXX公司，职务：XXX。

申请背景与理由：

本人于XXXX年XX月XX日在工作过程中发生工伤，经XXX机构认定为工伤，受伤部位为XXX。初始停工留薪期为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。在初始停工留薪期内，本人接受了XXX治疗，但伤情尚未稳定，需要继续接受手术治疗和康复治疗。根据医疗机构的诊断证明和病历资料，本人伤情严重，康复周期较长，需要延长停工留薪期。

申请延长期限与依据：

根据《工伤保险条例》第三十三条的规定，伤情严重或者情况特殊的工伤职工，经过设区的市级劳动能力鉴定委员会的确认，可以适当延长停工留薪期。本人申请延长停工留薪期XX个月，即至XXXX年XX月XX日。

申请流程与承诺：

本人已按照当地规定，在停工留薪期满前向用人单位提出书面申请，并附上相关医疗诊断证明和病历资料。用人单位已收到申请，并同意向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出确认申请。本人承诺所提供的所有材料真实、准确、完整，并将积极配合劳动能力鉴定委员会的审核和鉴定工作。

期待尽快得到审核结果，并对审核机构表示感谢。

申请人签名：XXX

申请日期：XXXX年XX月XX日

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希望这份指南能帮助您撰写出一份清晰、详细、有深度的工伤延长停工留薪期申请书。如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时咨询。