关于申请停工留薪期延长的委托书,虽然直接的法律条文或指南中可能并未明确提供一个固定的“委托书”模板,但我可以根据您提供的信息和一般法律文书的撰写原则,为您构思一个委托书的框架和内容要点。这个委托书主要是用于工伤职工(或其代理人)向所在单位或劳动能力鉴定委员会提出延长停工留薪期的申请时,可能需要的授权或声明文件。
停工留薪期延长申请委托书
委托人(工伤职工)信息: 姓名:__________ 身份证号:__________ 联系电话:__________ 工作单位:__________
受托人信息(如适用,即代理人信息): 姓名:__________ 身份证号:__________ 联系电话:__________ 与委托人关系:__________(如亲属、律师等)
委托事项: 本人(委托人)__________,因工作遭受事故伤害/患职业病,目前正处于停工留薪期。鉴于伤情严重/情况特殊(具体说明伤情或特殊情况),根据《工伤保险条例》第三十三条之规定,需申请延长停工留薪期。
现特委托_______(受托人姓名)作为我的合法代理人,代表我向_______(所在单位名称/劳动能力鉴定委员会名称)提出延长停工留薪期的申请,并提交相关证明材料,包括但不限于《工伤认定决定书》复印件、身份证复印件、有效的诊断证明及完整病历材料等。
委托权限:
委托期限: 自本委托书签署之日起至延长停工留薪期申请事宜办理完毕之日止。
委托人声明: 本人确认上述委托事项及权限真实有效,愿意承担由此产生的一切法律后果。
受托人声明(如适用): 本人接受委托,将严格按照委托人的指示和法律法规的规定,忠实履行代理职责。
签署: 委托人(签字/手印):__________ 日期:__________
受托人(签字/手印,如适用):__________ 日期:__________
注意事项:
希望这个框架和内容要点能对您有所帮助。在实际撰写时,请根据您的具体情况和当地的要求进行调整和完善。