结论：责任认定书未下达时，保险公司是否垫付需分情况讨论，主要取决于事故类型、保险条款约定及当地司法实践。以下是具体分析：

1. 交强险范围内：保险公司通常需垫付

根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第22条、第31条规定，若事故涉及人身伤亡且符合以下条件，保险公司应在交强险医疗费用限额内先行垫付抢救费用：

• 肇事车辆已投保交强险；
• 受害方已送医抢救且费用紧急；
• 交警部门已出具《交通事故抢救费用支付/垫付通知书》（部分地区可能无需等待责任认定书）。

例外情形：若事故存在无证驾驶、酒驾、故意制造事故等免责情形，保险公司可能拒绝垫付，但需承担最终赔偿责任（事后可向责任人追偿）。

2. 商业险范围内：需以保险合同约定为准

商业险（如第三者责任险、车损险）的垫付规则由保险合同条款约定，常见情况包括：

• 合同明确约定垫付条件：部分商业险条款可能规定“需以责任认定书为垫付前提”，此时保险公司可能拒绝先行垫付；
• 合同未明确约定：若事故责任清晰（如单方全责），保险公司可能基于人道主义或协商结果垫付；若责任存疑，保险公司可能要求等待责任认定书或通过诉讼解决。

3. 实务建议：分步骤处理

1. 立即联系保险公司：说明事故情况，要求根据交强险规则垫付医疗费用（若涉及人身伤亡）；
2. 申请交警部门协调：要求交警出具《垫付通知书》或书面说明事故情况，作为向保险公司主张垫付的依据；
3. 保留证据：保存医疗费发票、诊断证明、事故现场照片等，以备后续索赔或诉讼使用；
4. 协商或诉讼：若保险公司拒绝垫付，可尝试通过交警调解、保险行业协会投诉或直接向法院起诉要求垫付。

提示：责任认定书是明确事故责任的关键文件，但并非保险公司垫付的唯一前提。若您遇到具体纠纷，可进一步向我描述事故细节（如是否涉及人身伤亡、保险类型、交警处理进度等），我会为您分析具体操作路径。