在车祸后责任书未下来的情况下，保险公司是否能垫付医药费，这个问题涉及多个方面，以下是对此问题的详细解答：

一、保险公司垫付医药费的一般原则

通常来讲，在责任认定书未下达之前，保险公司一般不会主动垫付医疗费。这是因为责任认定书是确定事故责任和赔偿比例的重要依据，保险公司需要依据此来进行赔付。然而，在特定条件下，保险公司可能会垫付医疗费。

二、交强险的垫付规定

根据《机动车交通事故责任强制保险条例》，在交通事故中，若因抢救受伤人员需要支付抢救费用，且满足一定条件（如驾驶人未取得驾驶资格、醉酒驾驶、被保险机动车被盗抢期间肇事、被保险人故意制造道路交通事故等），保险公司有义务在交强险医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用。这个限额通常是18000元。垫付后，保险公司有权向致害人追偿。

三、商业险的垫付情况

对于商业险，是否垫付医疗费需看具体保险合同约定。部分保险公司基于人道主义或客户投保的相关附加条款，在责任未明确时，经申请审核后可能会提前垫付一定费用。但这不是保险公司的法定义务，而是根据保险公司的具体规定和操作流程来决定的。

四、申请垫付的流程与注意事项

1. 及时通知保险公司：事故发生后，应尽快通知保险公司，并说明需要垫付医疗费的情况。
2. 提供必要证明材料：根据保险公司的要求，提供相关的医疗凭证、费用清单、事故证明等材料。
3. 等待审核与垫付：保险公司会对提供的材料进行审核，评估是否符合垫付条件。若符合，保险公司会尽快垫付医疗费。

五、其他垫付途径与协商方式

若保险公司无法垫付或垫付金额有限，肇事者还可以考虑以下途径：

1. 道路交通事故社会救助基金：若抢救费用超过保险责任限额，或肇事车辆未参加保险，甚至肇事后逃逸，可申请道路交通事故社会救助基金垫付部分或全部抢救费用。
2. 自行垫付与保留证据：条件允许的情况下，肇事者可选择自行垫付医药费，并确保保留所有相关证据，以便后续追偿。
3. 与各方协商：主动与伤者及其家属、交警部门、医疗机构等协商，寻求合理的解决方案。

六、法律途径维护权益

若无法通过协商解决问题，或交警部门迟迟未处理或未出具责任认定书，肇事者可直接向人民法院提起民事诉讼，通过法律途径来维护自身权益。

综上所述，在车祸后责任书未下来的情况下，保险公司是否能垫付医药费取决于多个因素，包括保险类型、事故情况、保险合同约定等。肇事者应积极了解相关规定和流程，并与保险公司、伤者及各方进行协商，以确保伤者得到及时救治，同时维护自身合法权益。