劳动能力初次鉴定表怎么写-祁威律师|法行宝
2026-03-09 劳动纠纷

填写劳动能力初次鉴定表是一个需要细致和准确的过程,以下是一份详细的填写指南,帮助您完成这一任务:

一、基本信息填写

  1. 姓名:请确保填写的姓名与您的身份证上的姓名完全一致,避免出现错别字或简写。

  2. 性别/出生日期:按照您的实际情况填写,例如“男/1980年5月12日”。

  3. 身份证号:仔细核对您的身份证号码,确保18位数字准确无误,特别是最后一位可能是X(大写)的情况。

  4. 联系电话:填写您常用的手机号码,以便鉴定机构在需要时能够及时与您取得联系。

  5. 工作单位:填写您当前或最近一份工作的全称,例如“XX有限公司”。

  6. 职业/工种:明确您具体的岗位名称,例如“车间操作工”、“会计”等。

  7. 申请日期:填写您提交申请的当天日期,格式为“YYYY年MM月DD日”。

二、伤病情况描述

  1. 伤病名称:

    • 对于骨折等伤害,请注明具体部位,例如“左胫骨骨折”。
    • 对于疾病,请写明类型,例如“糖尿病Ⅱ型”。
    • 如果您有多种伤病,可以分项列出,例如“①腰椎间盘突出;②高血压Ⅲ级”。
  2. 受伤/患病时间:请精确到年月日,例如“2023年3月15日”。

  3. 致伤原因:

    • 如果是工伤,请详细说明事故经过,例如“工作中搬运重物时扭伤腰部”。
    • 如果是疾病,请简述诱因,例如“长期伏案工作导致颈椎病”。
  4. 治疗情况:

    • 描述您已完成的治疗,例如“已手术内固定,术后恢复中”。
    • 说明您当前正在使用的药物或康复措施,例如“每日服用降压药,定期理疗”。

三、医疗诊断证明

  1. 医院名称:填写出具诊断证明的医疗机构的全称。

  2. 诊断结果:直接引用医生的结论,例如“左侧肢体偏瘫,肌力Ⅲ级”。

  3. 证明材料:

    • 附上诊断书的原件或复印件,并确保复印件上加盖了医院的公章。
    • 如果可能,提供包含检查数据的证明材料,如CT报告、肌电图结果等,这将有助于鉴定机构更全面地了解您的伤病情况。

四、劳动能力自评

  1. 日常活动影响:

    • 描述您的伤病对日常活动的影响,例如“无法长时间站立(超过30分钟即感疼痛)”。
    • 或者说明您在生活自理方面的困难,例如“生活部分自理,需他人协助穿衣”。
  2. 工作能力变化:

    • 说明您是否还能胜任原岗位的工作,例如“原从事焊接工作,现因手抖无法操作设备”。
    • 提出您认为需要调整的工作内容或岗位,例如“建议转为轻体力岗位”。

五、申报材料清单

  1. 必备材料:

    • 身份证复印件(正反面)。
    • 医疗诊断证明及病历。
    • 用人单位证明(如果是工伤,需要提供事故说明及劳动关系证明)。
  2. 可选材料:

    • 既往劳动能力鉴定报告(如果您之前进行过相关鉴定)。
    • 伤残影像资料(如X光片、MRI胶片),这些资料可以提供更直观的伤病情况。

六、注意事项

  1. 信息真实性:请确保您填写的所有信息都是真实的,虚假陈述可能导致鉴定无效或承担法律责任。

  2. 签字确认:在申请表的指定位置签名,并注明日期。

  3. 提交方式:

    • 根据当地的要求,您可以通过线下窗口或线上平台提交申请表。
    • 建议保留申请材料的副本,以备查验。

示例模板(部分)

劳动能力初次鉴定表

姓名:张三                性别:男          出生日期:1985年6月10日  
身份证号:123456789012345678    联系电话:138XXXX1234  
工作单位:XX机械制造厂        职业/工种:钳工  
申请日期:2023年10月20日  

【伤病情况】  
伤病名称:①右臂尺骨骨折 ②右手神经损伤  
受伤时间:2023年5月12日  
致伤原因:工作中操作冲压机时被模具压伤  
治疗情况:已行钢板内固定术,术后康复训练中,右手握力恢复至正常水平的60%  

【医疗诊断证明】  
医院名称:XX市人民医院  
诊断结果:右臂功能受限,右手精细动作障碍  
证明材料:附诊断书(编号:2023-HP-0512)、X光片(2张)  

【劳动能力自评】  
目前无法完成原岗位的重体力劳动,建议调整为装配工或质检员等轻体力岗位。

申请人签名:__________      日期:2023年10月20日  

请根据您的实际情况填写完整申请表,并提前咨询当地人社部门或劳动能力鉴定机构,以获取最新的表格及要求。希望这份指南能够帮助您顺利完成劳动能力初次鉴定表的填写。