填写劳动能力初次鉴定表是一个需要细致和准确的过程,以下是一份详细的填写指南,帮助您完成这一任务:
一、基本信息填写
姓名:请确保填写的姓名与您的身份证上的姓名完全一致,避免出现错别字或简写。
性别/出生日期:按照您的实际情况填写,例如“男/1980年5月12日”。
身份证号:仔细核对您的身份证号码,确保18位数字准确无误,特别是最后一位可能是X(大写)的情况。
联系电话:填写您常用的手机号码,以便鉴定机构在需要时能够及时与您取得联系。
工作单位:填写您当前或最近一份工作的全称,例如“XX有限公司”。
职业/工种:明确您具体的岗位名称,例如“车间操作工”、“会计”等。
申请日期:填写您提交申请的当天日期,格式为“YYYY年MM月DD日”。
二、伤病情况描述
伤病名称:
受伤/患病时间:请精确到年月日,例如“2023年3月15日”。
致伤原因:
治疗情况:
三、医疗诊断证明
医院名称:填写出具诊断证明的医疗机构的全称。
诊断结果:直接引用医生的结论,例如“左侧肢体偏瘫,肌力Ⅲ级”。
证明材料:
四、劳动能力自评
日常活动影响:
工作能力变化:
五、申报材料清单
必备材料:
可选材料:
六、注意事项
信息真实性:请确保您填写的所有信息都是真实的,虚假陈述可能导致鉴定无效或承担法律责任。
签字确认:在申请表的指定位置签名,并注明日期。
提交方式:
示例模板(部分)
劳动能力初次鉴定表
姓名:张三 性别:男 出生日期:1985年6月10日
身份证号:123456789012345678 联系电话:138XXXX1234
工作单位:XX机械制造厂 职业/工种:钳工
申请日期:2023年10月20日
【伤病情况】
伤病名称:①右臂尺骨骨折 ②右手神经损伤
受伤时间:2023年5月12日
致伤原因:工作中操作冲压机时被模具压伤
治疗情况:已行钢板内固定术,术后康复训练中,右手握力恢复至正常水平的60%
【医疗诊断证明】
医院名称:XX市人民医院
诊断结果:右臂功能受限,右手精细动作障碍
证明材料:附诊断书(编号:2023-HP-0512)、X光片(2张)
【劳动能力自评】
目前无法完成原岗位的重体力劳动,建议调整为装配工或质检员等轻体力岗位。
申请人签名:__________ 日期:2023年10月20日
请根据您的实际情况填写完整申请表,并提前咨询当地人社部门或劳动能力鉴定机构,以获取最新的表格及要求。希望这份指南能够帮助您顺利完成劳动能力初次鉴定表的填写。