劳动能力鉴定表怎么填-于青律师|法行宝
2026-08-04 劳动纠纷

填写劳动能力鉴定表是一个需要细致和准确的过程,以下是一份详细的填写指南,希望能帮助您顺利完成:

一、填写前准备

在开始填写之前,请确保您已经收集了所有必要的材料,包括个人身份证明(如身份证)、工伤认定决定书(如果是工伤情况)、医疗诊断证明以及相关的病历资料。同时,建议您提前了解《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》等相关规定,以便对伤残等级的评定有一个基本的认识。

二、申请表各部分填写要点

1. 基本信息部分

  • 姓名:务必与身份证上的姓名一致,避免错别字。
  • 性别/出生日期:按照实际情况填写,出生日期需精确到年、月、日。
  • 身份证号:确保18位数字准确无误,如果最后一位是X,请使用大写。
  • 联系电话:填写一个您常用的手机号码,以便后续通知和联系。
  • 工作单位:填写您当前或最近一份工作的全称。
  • 职业/工种:明确您具体的岗位名称,如“车间操作工”、“会计”等。
  • 申请日期:填写您提交申请的当天日期,格式为YYYY年MM月DD日。

2. 伤病情况描述部分

  • 伤病名称:详细描述您的伤病名称,如骨折需注明具体部位(如“左胫骨骨折”),疾病需写明类型(如“糖尿病Ⅱ型”)。如果有多种伤病,请分项列出。
  • 受伤/患病时间:精确到年、月、日,如“2023年3月15日”。
  • 致伤原因:对于工伤情况,需详细说明事故经过;对于疾病情况,可简述诱因。
  • 治疗情况:包括已完成的治疗和当前的治疗或康复措施,如“已手术内固定,术后恢复中”或“每日服用降压药,定期理疗”。

3. 医疗诊断证明部分

  • 医院名称:填写出具诊断证明的医疗机构全称。
  • 诊断结果:直接引用医生的结论,如“左侧肢体偏瘫,肌力Ⅲ级”。
  • 证明材料:需附上诊断书原件或复印件(加盖医院公章),以及包含检查数据(如CT报告、肌电图结果)的资料更佳。

4. 劳动能力自评部分

  • 日常活动影响:描述伤病对您日常活动的影响,如“无法长时间站立(超过30分钟即感疼痛)”或“生活部分自理,需他人协助穿衣”。
  • 工作能力变化:说明您原岗位是否胜任,以及是否需要调整工作内容,如“原从事焊接工作,现因手抖无法操作设备”或“建议转为轻体力岗位”。

5. 申报材料清单部分

列出您已提交的所有材料名称及份数,如“身份证复印件1份、医疗诊断证明书原件1份、工伤认定决定书复印件1份”等。

三、填写注意事项

  • 信息真实性:所有信息必须真实可靠,如有虚假陈述,可能导致鉴定无效或承担法律责任。
  • 字迹清晰:使用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写,字迹工整,避免涂改。
  • 完整全面:按照要求逐项填写,不遗漏重要信息。
  • 及时提交:在规定时间内完成填写并提交至指定机构。

四、示例模板(部分)

劳动能力鉴定申请表

姓名:张三                性别:男          出生日期:1985年6月10日
身份证号:123456789012345678    联系电话:138XXXX1234
工作单位:XX机械制造厂        职业/工种:钳工
申请日期:2023年10月20日

【伤病情况】
伤病名称:①右臂尺骨骨折 ②右手神经损伤
受伤时间:2023年5月12日
致伤原因:工作中操作冲压机时被模具压伤
治疗情况:已行钢板内固定术,术后康复训练中,右手握力恢复至正常水平的60%

【医疗诊断证明】
医院名称:XX市人民医院
诊断结果:右臂功能受限,右手精细动作障碍
证明材料:附诊断书(编号:2023-HP-0512)、X光片(2张)

...(其他部分根据实际情况填写)

申请人签名:__________      日期:2023年10月20日

希望这份指南能帮助您顺利填写劳动能力鉴定表。如果您在填写过程中遇到任何问题或需要进一步的帮助,请随时咨询当地的人社部门或劳动能力鉴定机构。