工伤十级劳动仲裁申请书范文

申请人信息： 申请人：XXX，男/女，汉族，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XXXXXXXXXXXXXXXX。

被申请人信息： 被申请人：XXX工业有限公司（或其他公司全称），住所地：XXXXXXXXXXXXXXXX。

仲裁请求：

1. 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币XX元（根据当地工伤赔偿标准及申请人伤残等级计算得出）；
2. 请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金人民币XX元；
3. 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金人民币XX元；
4. （如有其他未签订书面劳动合同的双倍工资、经济补偿金、年终奖金等请求，可在此列出，例如）请求裁决被申请人支付申请人未签订书面劳动合同的双倍工资差额人民币XX元；
5. 请求裁决被申请人支付申请人因工伤产生的其他合理费用（如护理费、交通费等，如有）共计人民币XX元。

事实与理由：

XXXX年XX月XX日，申请人受聘于被申请人公司，从事XX工作，双方未立即签订书面劳动合同（或说明劳动合同签订情况）。XXXX年XX月XX日，申请人在工作时间、工作场所内因工作原因受伤。事故发生后，申请人被及时送往医院进行治疗，共住院XX天，出院后继续进行康复治疗。

XXXX年XX月XX日，经XX市人力资源和社会保障局认定，申请人的受伤情况为工伤。随后，经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人的伤残等级为十级。

然而，事故发生后，被申请人仅支付了申请人的部分医疗费用，对于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等法定赔偿项目，被申请人以各种理由拒绝支付。申请人多次与被申请人协商赔偿事宜，但均未得到妥善解决。

申请人认为，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》以及《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，申请人因工受伤，依法应享受工伤保险待遇。被申请人作为用人单位，未依法为申请人缴纳工伤保险费，且在申请人发生工伤后未依法支付工伤保险待遇，已严重侵犯了申请人的合法权益。

证据与依据：

1. 工伤认定决定书；
2. 劳动能力鉴定结论书；
3. 医疗费用发票及清单；
4. 劳动合同（或证明劳动关系的材料）；
5. 其他相关证据材料。

仲裁请求依据的法律条款：

（此处应详细列出支持申请人仲裁请求的具体法律条款，如《工伤保险条例》中关于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的规定等）

结论与请求：

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤保险待遇。被申请人未依法支付工伤保险待遇的行为已违反相关法律法规，严重侵犯了申请人的合法权益。为此，申请人特向贵委提出仲裁申请，恳请贵委依法裁决被申请人支付申请人上述各项费用，以维护申请人的合法权益。

此致 XX市（或县）劳动人事争议仲裁委员会

申请人（签名）：XXX 日期：XXXX年XX月XX日

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请根据实际情况填写上述模板中的具体信息，如申请人姓名、身份证号、住址、被申请人全称、住所地、仲裁请求的具体金额、事实与理由的详细情况等。同时，确保所引用的法律条款准确无误，以支持您的仲裁请求。