没有劳动合同的工伤仲裁请求怎么写范文-何平律师|法行宝
2025-12-04 劳动纠纷

以下是一份针对未签订劳动合同情况下,申请工伤仲裁的详细撰写指南及范文,旨在帮助您清晰、准确地表达诉求:


劳动仲裁申请书(工伤相关)

标题:劳动仲裁申请书(居中)

一、申请人信息

  • 姓名:________
  • 性别:____
  • 年龄:____
  • 身份证号:________________
  • 联系电话:____________
  • 住址:______________________________

二、被申请人信息

  • 单位名称:__________________________
  • 法定代表人/负责人:________
  • 职务:________
  • 地址:______________________________
  • 联系电话:____________

三、仲裁请求

  1. 确认申请人与被申请人自__年月日至年月__日存在劳动关系;
  2. 裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额,共计人民币___元(计算方式:_个月×月工资____元);
  3. 裁决被申请人支付申请人因工伤产生的医疗费用、康复费用、住院伙食补助费、交通食宿费、停工留薪期工资、护理费、一次性伤残补助金等(根据具体工伤情况列明,并附上计算依据和金额);
  4. 由被申请人承担本案仲裁费用。

四、事实与理由

  1. 入职及工作情况:

    • 申请人于__年月日入职被申请人处,担任______岗位,双方未签订书面劳动合同。
    • 在职期间,申请人严格遵守被申请人规章制度,认真履行工作职责。
  2. 工伤发生情况:

    • __年月日,申请人在工作过程中因___(具体原因)受伤,随后被送往__医院治疗,诊断为_____。
    • 申请人已按照相关规定进行了工伤认定申请,并已被认定为工伤(附工伤认定决定书作为证据)。
  3. 未签订劳动合同及工伤待遇问题:

    • 被申请人未与申请人签订书面劳动合同,违反了《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定。
    • 根据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条,被申请人应支付申请人未签订书面劳动合同的双倍工资差额。
    • 同时,根据《中华人民共和国社会保险法》及《工伤保险条例》,被申请人应承担申请人因工伤产生的各项费用及待遇。
  4. 证据材料:

    • 申请人提供工作证、考勤记录、银行工资流水、同事证言等证据证明劳动关系存续及工资标准。
    • 提供工伤认定决定书、医疗费用发票、康复费用发票、住院记录等证据证明工伤事实及费用支出。

五、法律依据

  • 引用《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条关于未签订书面劳动合同双倍工资的规定。
  • 引用《中华人民共和国社会保险法》及《工伤保险条例》中关于工伤待遇的相关规定。

六、此致 ________劳动争议仲裁委员会

申请人(签名):________ 日期:__年月__日


撰写注意事项

  1. 证据清单:

    • 附上详细的证据目录,包括证据名称、来源及证明目的。
    • 确保所有证据真实、合法、有效,能够形成完整的证据链。
  2. 双倍工资差额计算:

    • 未签合同满1个月后开始计算双倍工资差额,直至离职月或满一年止。
    • 月工资以实际发放金额为准,包括基本工资、奖金、补贴等。
  3. 工伤待遇计算:

    • 根据工伤认定结果及医疗费用支出情况,详细列明各项工伤待遇的请求金额及计算依据。
  4. 格式规范:

    • 使用A4纸打印,一式三份(仲裁委一份、被申请人一份、自己留存一份)。
    • 签字需手写,日期填写提交当日。
  5. 专业咨询:

    • 如对仲裁申请流程或法律适用有疑问,建议咨询专业律师或法律援助机构,以确保权益得到充分保护。

通过遵循以上指南,您可以更有效地准备劳动仲裁申请书,提高仲裁申请的成功率,维护自己的合法权益。