十级伤残劳动仲裁申请书怎么写-俞斌律师|法行宝
2026-05-19 劳动纠纷

十级伤残劳动仲裁申请书的撰写需包含以下核心内容,我将分步骤为您详细说明撰写要点及模板参考:

一、申请书核心结构

  1. 标题与基本信息

    • 标题:劳动仲裁申请书(居中)
    • 申请人信息:姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、住址
    • 被申请人信息:单位名称、统一社会信用代码、地址、法定代表人姓名及职务
  2. 仲裁请求

    • 需明确具体诉求,例如:
      1. 裁决被申请人支付一次性伤残补助金(X个月工资,合计XX元);
      2. 裁决被申请人支付停工留薪期工资(XX元);
      3. 裁决被申请人支付医疗费、交通费等实际支出(XX元)。
      (注:十级伤残的赔偿项目通常包括一次性伤残补助金、医疗费、停工留薪期工资等,具体金额需根据《工伤保险条例》及地方规定计算)
  3. 事实与理由

    • 受伤经过:简述事故时间、地点、原因(如“X年X月X日在工作场所因操作机器受伤”)。
    • 诊疗过程:说明就诊医院、诊断结果(如“右手指骨折,评定为十级伤残”)。
    • 劳动关系:确认已签订劳动合同或存在事实劳动关系。
    • 单位责任:指出单位未依法缴纳工伤保险、未及时申报工伤等过错(如有)。
    • 法律依据:引用《工伤保险条例》第37条(十级伤残赔偿标准)、《劳动争议调解仲裁法》等。
  4. 证据清单

    • 需列明提交的证据名称及证明目的,例如:
      1. 劳动合同:证明劳动关系;
      2. 工伤认定决定书:证明工伤事实;
      3. 劳动能力鉴定结论书:证明十级伤残等级;
      4. 医疗费票据:证明实际支出。
  5. 结尾部分

    • 致送机关:XX市XX区劳动人事争议仲裁委员会
    • 申请人签名、日期

二、十级伤残仲裁申请书模板(参考)

**劳动仲裁申请书**  

申请人:张三,男,XX岁,身份证号XXXXXXXX,住址XX市XX区XX路,电话XXXXXXXXXXX  
被申请人:XX公司,统一社会信用代码XXXXXXXX,地址XX市XX区XX路,法定代表人李四  

**仲裁请求**:  
1. 裁决被申请人支付一次性伤残补助金(7个月本人工资,合计XX元);  
2. 裁决被申请人支付停工留薪期工资(XX元);  
3. 裁决被申请人支付医疗费XX元、交通费XX元。  

**事实与理由**:  
申请人于X年X月X日入职被申请人处,从事XX工作。X年X月X日,申请人在工作场所因操作机器导致右手受伤,经XX医院诊断为“右手指骨折”。X年X月X日,XX市人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》,认定申请人为工伤。X年X月X日,XX市劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定结论书》,评定申请人伤残等级为十级。  

被申请人未依法为申请人缴纳工伤保险,且在工伤发生后未支付相关赔偿。根据《工伤保险条例》第37条,十级伤残应支付7个月本人工资的一次性伤残补助金。为维护合法权益,现申请仲裁。  

**证据清单**:  
1. 劳动合同(证明劳动关系);  
2. 工伤认定决定书(证明工伤事实);  
3. 劳动能力鉴定结论书(证明伤残等级);  
4. 医疗费票据(证明实际支出)。  

此致  
XX市XX区劳动人事争议仲裁委员会  

申请人:张三  
X年X月X日  

三、注意事项

  1. 时效性:劳动仲裁时效为1年,自知道或应当知道权利被侵害之日起计算(如工伤认定后)。
  2. 证据充分性:需确保工伤认定、伤残鉴定等关键证据齐全,否则可能面临败诉风险。
  3. 赔偿计算:一次性伤残补助金为7个月本人工资,停工留薪期工资按原工资福利标准发放,具体需结合地方规定。

如有进一步疑问或需协助计算赔偿金额,可直接向我咨询。