结论：保险公司能否以“保外用药”为由拒赔承运人责任险，需结合保险合同条款、用药合理性及必要性综合判断。若保外用药属于合同明确免责范围且用药不合理，法院可能支持拒赔；反之则可能不支持。 以下是具体分析：

1. 保险合同条款是核心依据

• 若保险合同中明确约定“保外用药”（即非医保目录内药品）属于免责范围，且保险公司已通过加粗、提示等方式履行了明确说明义务，则该条款对双方具有约束力。此时，若伤者使用的保外用药被认定为非必要或不合理，保险公司有权拒赔，法院可能支持其主张。
• 例外情形：若保险公司未对免责条款尽到明确说明义务（如未单独提示、未让投保人签字确认），根据《保险法》第十七条，该条款可能被认定为无效，保险公司仍需承担赔偿责任。

2. 用药的合理性与必要性是关键

• 即使合同约定保外用药免责，若伤者因伤情严重必须使用非医保药品（如进口特效药、罕见病用药），且医疗机构出具了明确证明，法院可能认定该用药属于“合理必要”范围，从而突破合同限制，要求保险公司赔偿。
• 判断标准：法院通常会参考《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》及当地医保政策，结合伤者实际伤情、治疗过程、药品替代性等因素综合判断。

3. 司法实践中的倾向性观点

• 支持拒赔的情形：若伤者存在过度医疗（如主动要求使用高价非医保药品）、医疗机构存在用药不当，或保险公司能证明同类医保药品可替代且效果相当，法院可能支持拒赔。
• 不支持拒赔的情形：若伤者无过错且用药确属必要（如抢救生命、避免残疾），法院可能以“保护受害者权益”为由，要求保险公司赔偿，甚至直接认定免责条款无效。

4. 实务建议

• 对投保人（出租车公司/司机）：投保时仔细阅读合同条款，要求保险公司对免责内容作明确解释；发生事故后，及时固定用药合理性的证据（如诊断证明、用药清单、专家意见）。
• 对保险公司：完善合同条款，明确免责范围及说明义务；理赔时严格审核用药必要性，避免滥用拒赔权。

总结：保险公司能否拒赔需“合同条款+用药合理性”双重验证。若您涉及此类纠纷，建议提供保险合同、医疗记录等材料，以便进一步分析具体案件中的免责条款效力及用药必要性问题。