针对您提出的两个问题,我将分别进行详细解答:
一、第三人侵权的医疗费是否能医保报销
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定,应当由第三人负担的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围。这意味着,如果您的医疗费用是由于第三人的侵权行为(如交通事故、故意伤害等)导致的,那么这部分费用原则上应由侵权人承担,而不应通过医保基金来支付。
在实际操作中,如果您在就医时故意隐瞒受伤的真实原因,谎称是自身原因导致的伤害,从而骗取医保基金支付医疗费用,这种行为是违法的。医保局在发现后,有权责令您退回骗取的医保基金,并可能处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。此外,如果情节严重,还可能构成诈骗罪,被依法追究刑事责任。
以清水县法院审结的一起交通事故责任纠纷案件为例,受害人在就医时谎称系在家中摔倒受伤,通过医保基金支付了医疗费。后经法院审理,发现该行为违反法律规定,应向医保局退还该费用,并对民事侵权赔偿作出了判决。这一案例充分说明了第三人侵权的医疗费不应由医保基金支付的原则。
二、何种情况下构成诈骗罪
诈骗罪是指以非法占有为目的,使用欺诈方法骗取数额较大的公私财物的行为。在医保领域,构成诈骗罪通常涉及以下几种情形:
伪造、变造证明材料:如伪造医疗文书、医学证明、会计凭证等,以骗取医保基金。
隐瞒真相、虚构事实:如隐瞒受伤的真实原因,虚构受伤事实,以骗取医保基金。例如,在交通事故中,明明是由第三人造成的伤害,却谎称是自己不小心摔伤,从而骗取医保基金。
串通他人虚开费用单据:与医疗机构或他人串通,虚开医疗费用单据,以骗取医保基金。
重复享受医疗保障待遇:如同时参加多个医保计划,重复报销医疗费用。
利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等:如利用医保待遇购买药品后转卖,以获取非法利益。
以您提供的案例为例,被告人赵某、梁某在明知交通事故不能使用医疗保险报销的情况下,共谋向医院谎报称黄某是自己走路不小心摔伤,从中骗取基本医疗保险报销1.7万余元。这种行为就构成了诈骗罪,因为他们使用了欺诈手段骗取了医保基金。
综上所述,第三人侵权的医疗费不应由医保基金支付,且故意隐瞒真相、虚构事实以骗取医保基金的行为可能构成诈骗罪。希望这些解答能够帮助您更好地理解相关法律规定和实际操作中的注意事项。