针对您提出的“第三人侵权就医时医保不报销,若第三人承担比例责任,剩余部分能不能医保报销”的问题,以下是我的详细解答:
首先,我们需要明确的是,根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定,应当由第三人负担的医疗费是不纳入基本医疗保险基金支付范围的。这意味着,在第三人侵权导致您受伤就医的情况下,原则上应由第三人来承担您的医疗费用,医保基金是不予支付的。
然而,在实际操作中,可能会存在第三人承担部分责任,而剩余部分责任需要您自己承担的情况。对于这部分您自己需要承担的医疗费用,是否可以由医保基金来支付呢?这需要根据具体情况来判断。
如果第三人明确且有能力支付:
- 在这种情况下,您应首先向第三人追偿其应承担的医疗费用。医保基金不会支付这部分费用,因为法律规定应由第三人负担。
如果第三人明确但无力支付或逃逸:
- 根据《社会保险法》第三十条第二款的规定,医疗费用依法应当由第三人负担,但第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。
- 在这种情况下,您可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付,并告知造成您伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。
- 社会保险经办机构在审核后,会按照国家规定支付超过第三人责任部分的医疗费用(如果存在的话),或者先行支付全部医疗费用(如果第三人完全无力支付或逃逸)。
- 但需要注意的是,社会保险经办机构在先行支付后,有权向第三人追偿。
关于责任比例的确定:
- 责任比例通常应根据人民法院的生效判决来确定。如果法院判决第三人承担部分责任,那么第三人应按照判决的比例来支付医疗费用。
- 对于您自己需要承担的部分,如果符合医保支付的条件(即非第三人应负担的部分),且您已经按照规定缴纳了医保费用,那么这部分费用是可以由医保基金来支付的。
特殊情况下的处理:
- 如果您在就医时故意隐瞒侵权人的存在,试图用医保基金支付应由第三人负担的医疗费用,这是违法的行为。
- 医保局发现后有权责令您退回骗取的医保基金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。情节严重的,还可能构成诈骗罪,被依法追究刑事责任。
综上所述,对于第三人侵权就医时医保不报销的问题,如果第三人承担比例责任,剩余部分能否医保报销取决于具体情况。如果第三人明确且有能力支付,则医保基金不予支付;如果第三人明确但无力支付或逃逸,且您符合医保支付的条件,则可以先向社会保险经办机构申请先行支付;同时,您必须如实向医疗机构陈述受伤原因,不得隐瞒侵权人的存在。