当工伤存在两个九级伤残加上两个十级伤残时，并不能简单地将它们合并为一个更高的伤残等级，而是需要根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）中的晋级原则，以及具体的赔偿计算规定，来确定最终的伤残等级和综合伤残赔偿指数。以下是对此问题的详细分析：
伤残等级确定
单项伤残程度鉴定：
- 首先，根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》的规定，对于同一器官或系统多处损伤，或一个以上器官不同部位同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定。这意味着，每个九级伤残和十级伤残都需要单独进行鉴定，并确定其各自的伤残等级。
晋级原则应用：
- 在确定了单项伤残等级后，需要应用晋级原则。如果几项伤残等级不同，以重者定级；如果两项及以上等级相同，可晋升一级。在本案例中，由于有两个九级伤残，按照晋级原则，在赔偿计算时可以考虑晋升一级的影响，但并不意味着直接合并为八级伤残。实际上，在计算赔偿时，会综合考虑所有伤残等级的影响。
最高伤残等级为基础：
- 在计算多个伤残等级的赔偿时，应以最高伤残等级的伤残赔偿指数为基础。本案例中，最高伤残等级为九级，因此以九级的赔偿指数为基础进行计算。同时，其他伤残等级（即另一个九级和两个十级）也会以一定的方式（如附加系数）影响最终的赔偿计算。
赔偿计算
赔偿指数计算：
- 九级伤残的赔偿指数通常是20%，十级伤残的赔偿指数通常是10%。对于有两个九级和两个十级伤残的情况，综合伤残赔偿指数的计算会考虑所有伤残等级的影响。具体计算方式可能因地区而异，但一般是以最高伤残等级的赔偿指数为基础，其他伤残等级的赔偿指数按递减比例（如附加系数）计算，且各伤残等级赔偿指数总和不超过100%。例如，在某些地区，可能会采用如下方式计算：九级伤残赔偿指数为20%，另一个九级伤残可能按一定比例（如10%）附加计算，两个十级伤残也可能按一定比例（如各5%）附加计算，但总和不会超过100%。
具体赔偿项目：
- 赔偿项目通常包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、停工留薪期工资、护理费等。这些项目的计算都会依据最终确定的伤残等级和综合伤残赔偿指数来进行。例如，一次性伤残补助金的计算可能会基于综合伤残赔偿指数和职工的月工资来确定。
地区差异和个人情况：
- 实际赔偿金额的计算还需结合伤残者的个人情况（如年龄、工资收入等）以及当地的相关赔偿标准来确定。因此，在具体案件中，建议直接向我咨询以获取准确的赔偿计算和权益维护建议。
示例说明
假设某职工因工伤导致两个九级伤残和两个十级伤残，其月工资为5000元。在计算一次性伤残补助金时，如果按照上述提到的赔偿指数计算方式（仅为示例，实际计算方式可能因地区而异），假设综合伤残赔偿指数为30%（九级20% + 另一个九级附加10%中的部分比例 + 两个十级附加比例中的部分，且总和不超过100%，此处为简化说明），则一次性伤残补助金可能为：5000元/月 × 9个月（九级伤残的补助月数，实际可能根据综合指数调整）× 30%（综合伤残赔偿指数，实际需根据具体规则计算）= 13500元（此数值仅为示例，实际需根据具体规则和地区标准计算）。
综上所述，当工伤存在两个九级伤残加上两个十级伤残时，应首先根据晋级原则确定伤残等级的影响，然后按照特定的赔偿计算方式来确定综合伤残赔偿指数和各项赔偿金额。在处理此类问题时，请务必结合具体情况和当地标准进行计算，并直接向我咨询以确保权益得到充分保障。