自己口误说错了病历可以改吗-盖明鑫律师|法行宝
2026-08-04 医疗纠纷

您好,关于您提出的“自己口误说错了病历可以改吗”的问题,这确实是一个需要谨慎处理的情况。首先,我要明确的是,病历作为医务人员在诊疗过程中记录患者健康信息及疾病诊断、诊疗处置等情况的法定文书,其准确性和完整性至关重要。

一、病历修改的基本原则

根据《病历书写基本规范》及相关规定,病历在书写过程中出现错字或记录不准确时,是可以进行修改的,但必须遵循一定的规范。具体来说,修改时应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间、修改人签名。这是为了确保病历的修改是透明、可追溯的,避免给人留下掩盖或篡改病历的嫌疑。

二、病历修改的具体情形

  1. 病历书写过程中的修改:

    • 如果您是在病历书写过程中发现口误或记录错误,可以立即按照上述规范进行修改。
  2. 病历完成后的补正:

    • 如果病历已经签名、盖章或提交后发现错误,此时不能直接修改原内容,而应在原内容旁以附注的方式进行纠正性记录,并说明补正的原因、书写补正者的签名、注明补正的日期。
  3. 归档病历的修改:

    • 归档病历原则上不得修改。如果确实有必要修改,需要经过相关审批手续,并在医疗机构内部管理部门批准后,才能在原内容旁以补正的方式补充、更正相关信息。同时,应留存相关证据、资料备查。

三、病历修改的注意事项

  1. 区分形式性修改和实质性修改:

    • 形式性修改主要针对常识性错误、体例格式错误等,一般不会引起争议。
    • 实质性修改涉及病历实质内容的改变,可能导致对患者的病情、诊疗情况作出不同理解。因此,除非是在病历书写过程中发现实质性错误,否则一般不对病历作实质性修改。如果必须进行实质性修改,必须附上修改依据。
  2. 避免医疗纠纷后的补正:

    • 在发生医疗纠纷、患方复制病历、患方要求封存病历等情况后,原则上不再补正病历。这是为了避免给人留下篡改病历以应对纠纷的嫌疑。

四、针对您口误说错病历的具体建议

  • 如果您是在病历书写过程中口误说错,应立即按照规范进行修改,并注明修改时间和签名。
  • 如果病历已经完成或归档,且您发现口误内容确实需要更正,建议您尽快与负责该病历的医务人员或医疗机构管理部门联系,说明情况并按照规定程序进行补正。

总之,病历的修改必须遵循一定的规范和程序,以确保其准确性和完整性。希望以上解答能对您有所帮助。如果您还有其他问题或需要进一步的帮助,请随时告诉我。