病历写错可以双杠修改吗-金尚江律师|法行宝
2025-10-11 医疗纠纷

病历写错时,是可以用双杠修改的,但必须遵循严格的规范和流程。以下是关于病历修改的具体说明:

一、病历修改的规范

根据《病历书写基本规范》第七条的规定,病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,这是为了确保病历的真实性和完整性,防止病历被篡改或伪造。

二、病历修改的时间和方式

  1. 病历书写过程中:如果发现病历记载内容与患者诊疗情况不符或者不够准确,可以随时修改,但必须遵守上述修改规范。
  2. 病历已经完成后:如果发现病历记载内容确有错误、遗漏、不准确等情形,可以在原内容旁以补正的方式补充、更正相关信息,不得直接删除原内容并作修改。这种情况下,通常需要在原内容上划线标识,并在旁边附注纠正性记录,同时说明补正的原因、书写补正者的签名以及注明补正的日期。
  3. 归档病历:原则上不得修改。确有必要修改的,需经履行相关审批手续、医疗机构内部管理部门批准后,可在原内容旁以补正的方式补充、更正相关信息,不得直接删除原内容并作修改。此外,也可采取向有关单位、人员提供情况说明的方式补充、更正相关信息,但应在病历或者相关管理文件中予以记录,留存相关证据、资料备查。

三、病历修改的内容和类型

  1. 形式性修改:主要是对常识性错误、体例格式错误的修改,如错别字、标点符号错误等。这类修改一般不会引起争议。
  2. 实质性修改:涉及病历实质内容的改变,可能导致对患者的病情、诊疗情况作出不同理解。因此,除非是在病历书写的过程中发现实质性错误(如使用病历模板错误或复制粘贴错误等导致记录与事实不符的情形),否则一般不对病历作实质性修改。实质性修改必须附上修改依据。

四、法律建议

  1. 及时发现问题:从进入医院开始,就应留意医生书写的病历。就医时提醒医生自己有商业保险,病历书写尽可能严谨一些。
  2. 仔细核对:拿到门诊病历或出院小结后,应仔细阅读一遍,重点关注就诊原因和既往症的描述是否准确。有不对的地方,应第一时间要求医生修改。
  3. 沟通解决:如果医生不承认有错或因其他原因无法更正,可以找医务处沟通处理。

病历的修改需要遵循严格的规范和流程,以确保病历的真实性和完整性。如果你在病历修改方面遇到任何问题,可以直接向我咨询,我会为你提供专业的法律建议。