病历未写即往史也未写什么病只写用药什么责任-刘清泉律师|法行宝
2026-02-04 医疗纠纷

结论:病历中未写既往史,仅记录用药情况,可能涉及医疗机构及医务人员的病历书写不规范责任,但具体责任需结合未记录既往史是否影响诊疗及患者损害后果等因素综合判断。以下从不同角度详细分析:

一、病历书写规范要求

根据《病历书写基本规范》等相关规定,病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录患者的诊疗过程。既往史作为病历的重要组成部分,应当详细记录患者过去的健康状况和患病情况,包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。这是为了全面了解患者的健康状况,为当前的诊疗提供重要参考。

若病历中未记录既往史,仅记录用药情况,显然不符合病历书写规范的要求。医疗机构及医务人员可能因此承担病历书写不规范的行政责任,如被卫生行政部门警告、责令改正等。

二、未记录既往史与诊疗过错的关系

  1. 若未记录既往史未影响诊疗:

    • 如果患者的既往史与当前诊疗无关,或者即使记录了既往史,也不会改变医务人员的诊疗决策,那么未记录既往史可能不构成诊疗过错。
    • 在这种情况下,医疗机构及医务人员可能仅承担病历书写不规范的行政责任,而不承担因诊疗过错导致的民事赔偿责任。
  2. 若未记录既往史影响诊疗:

    • 如果患者的既往史对当前诊疗有重要影响,如患者有药物过敏史而未记录,导致医务人员使用了过敏药物,造成了患者损害,那么未记录既往史可能构成诊疗过错。
    • 在这种情况下,医疗机构及医务人员可能需要承担因诊疗过错导致的民事赔偿责任,包括赔偿患者因损害产生的医疗费、误工费、护理费等经济损失,以及精神损害抚慰金等。

三、法律建议

  1. 对于患者:

    • 如果发现病历中未记录既往史,且认为这影响了自己的诊疗,可以向医疗机构提出异议,要求补充或修正病历。
    • 如果因未记录既往史导致损害,可以收集相关证据,如病历、诊疗记录、医疗费票据等,向医疗机构或医务人员主张赔偿。
    • 在主张赔偿时,建议咨询专业律师,以便更好地维护自己的合法权益。
  2. 对于医疗机构及医务人员:

    • 应加强病历书写规范的培训和学习,确保病历的完整性和准确性。
    • 在诊疗过程中,应详细询问患者的既往史,并准确记录在病历中。
    • 如果因未记录既往史导致纠纷或诉讼,应积极配合调查和调解,承担相应的法律责任。

如有任何疑问或需要进一步的法律帮助,请直接向我咨询。我将根据您的具体情况,提供更详细、更专业的法律建议。