关于“二十年以上工龄的医疗期是否一共只有24个月”的问题，结论并非绝对，需结合具体情况分析。以下从不同角度详细阐述：

1. 医疗期的基本规定

根据《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》（劳部发〔1994〕479号），医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同的时限。医疗期的长度根据职工实际参加工作年限和在本单位工作年限综合确定，具体标准如下：

• 实际工作年限10年以下：在本单位工作年限5年以下的为3个月；5年以上的为6个月。
• 实际工作年限10年以上：
  • 在本单位工作年限5年以下的为6个月；
  • 5年以上10年以下的为9个月；
  • 10年以上15年以下的为12个月；
  • 15年以上20年以下的为18个月；
  • 20年以上的为24个月。

因此，若职工实际工作年限和本单位工作年限均超过20年，医疗期确实为24个月。但需注意，这一规定是“一般情形”下的最低标准，实际医疗期可能因特殊情况延长。

2. 医疗期延长的情形

根据《关于贯彻〈企业职工患病或非因工负伤医疗期规定〉的通知》（劳部发〔1995〕236号），对某些患特殊疾病（如癌症、精神病、瘫痪等）的职工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。这意味着，20年以上工龄的职工若患特殊疾病，医疗期可能突破24个月的限制。

3. 医疗期与病假的关系

医疗期是法律赋予职工的“保护期”，而病假是职工因病实际休息的期间。医疗期内，企业不得随意解除劳动合同；医疗期满后，若职工仍不能从事原工作或另行安排的工作，企业可依法解除合同并支付经济补偿。但病假天数可能超过医疗期（如职工间断请假），此时企业需根据实际情况处理，而非直接以医疗期为限。

4. 地方性规定的补充

部分地区（如上海、广东）对医疗期有更细致的规定。例如，上海市《关于本市劳动者在履行劳动合同期间患病或者非因工负伤的医疗期标准的规定》明确，医疗期按职工在本单位工作年限设置，且“对某些患特殊疾病（如癌症、精神病、瘫痪等）的职工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期”。因此，需结合所在地具体规定判断。

5. 实务建议

• 职工：若工龄超过20年且患特殊疾病，可向企业申请延长医疗期，并保留医疗证明等材料；若企业拒绝，可向劳动监察部门投诉或申请劳动仲裁。
• 企业：需严格依法计算医疗期，避免违法解除合同；对特殊疾病职工，应积极协商延长医疗期或调整工作岗位，降低法律风险。

总结：二十年以上工龄的职工，医疗期一般为24个月，但患特殊疾病或地方有特别规定的，可能延长。具体需结合工龄、疾病类型及地方政策综合判断。如有疑问，可直接向我咨询医疗纠纷相关法律问题。