因病丧失劳动能力鉴定表的填写需严格遵循规范流程,核心要点包括:准确填写个人信息、详细描述病情及治疗情况、如实陈述劳动能力丧失情况、附上完整医疗证明材料,并确保所有内容真实无误。 以下是具体填写指南:
个人信息部分
- 姓名、性别、年龄、身份证号:需与身份证完全一致,避免因信息错误导致鉴定无效。
- 联系方式:填写常用电话及地址,确保鉴定机构能及时联系。
- 工作单位及职务:若在职,需注明单位名称、岗位;若已离职,需说明离职原因及时间。
病情及治疗情况部分
- 疾病名称及诊断时间:需与医院出具的《诊断证明书》一致,注明首次确诊时间及主要症状。
- 治疗经过:详细描述治疗方式(如手术、药物、康复等)、治疗周期(如住院天数、门诊次数)及治疗效果(如症状是否缓解、是否复发)。
- 目前状况:如实陈述当前身体状况(如是否完全卧床、能否自主行动、是否需要他人照料等)。
劳动能力丧失情况部分
- 丧失劳动能力程度:根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准,选择“完全丧失劳动能力”或“大部分丧失劳动能力”,并注明依据(如具体条款或医生建议)。
- 工作能力受限描述:说明因病无法从事的工作类型(如重体力劳动、长时间站立、精细操作等),并提供医学依据(如医生出具的“病休建议书”)。
- 生活自理能力:若因病导致生活不能自理(如无法穿衣、洗漱、进食等),需详细说明并附证明材料(如护理记录、家属证言)。
医疗证明材料部分
- 诊断证明书:需加盖医院公章,注明诊断结论及医生签名。
- 病历资料:包括住院病历、门诊病历、检查报告(如CT、MRI、血常规等)、手术记录等,需完整且清晰可辨。
- 康复记录:若接受过康复治疗,需提供康复计划、训练记录及效果评估。
- 其他材料:如残疾证、特殊医疗依赖证明(如需长期服药或透析)等,需一并附上。
填写注意事项
- 内容真实:所有信息需与医疗记录一致,虚构或夸大病情可能导致鉴定无效甚至法律责任。
- 表述清晰:避免使用模糊语言(如“可能”“大概”),需明确陈述事实(如“无法连续站立超过30分钟”)。
- 签字确认:申请人需在鉴定表上签字并捺印,若委托他人代办,需提供授权委托书及双方身份证复印件。
温馨提示:填写前建议先咨询当地劳动能力鉴定委员会或社保部门,了解具体要求及流程。若对填写内容有疑问,可直接向我咨询,我将结合您的实际情况提供专业指导。