因病和非因公致残人员丧失劳动能力鉴定申请表怎么填-赵亮律师|法行宝
2026-01-06 劳动纠纷

因病和非因公致残人员丧失劳动能力鉴定申请表的填写,需根据实际情况准确、完整地填写各项内容,确保信息真实无误,并附上相关证明材料。具体填写要点如下:

  1. 基本信息部分:

    • 姓名、性别、年龄、身份证号码:需与身份证上的信息完全一致,确保身份识别的准确性。
    • 联系方式:填写有效的电话号码和电子邮箱,以便鉴定机构在需要时能够及时联系到你。
    • 工作单位及职务:如实填写当前或最近的工作单位及职务,若已离职或无工作,则注明“无”或“已离职”。
  2. 病情及致残情况部分:

    • 病情描述:详细、客观地描述你的病情,包括发病时间、主要症状、治疗过程及效果等。避免使用模糊或主观性的语言,如“很严重”、“无法忍受”等,而应使用医学术语或具体的数据来描述。
    • 致残原因:明确说明致残是由于疾病还是非因公事故导致的,并简要描述事故经过(如适用)。
    • 残疾程度:根据医生的诊断或评估,简要描述当前的残疾程度,如“肢体残疾X级”、“视力残疾X级”等。若已有相关医学鉴定报告,可在此处引用或附上报告复印件。
  3. 劳动能力丧失情况部分:

    • 丧失劳动能力程度:根据病情和致残情况,评估并填写你丧失劳动能力的程度,如“完全丧失劳动能力”或“部分丧失劳动能力”。这一评估应基于医学鉴定或专业机构的评估结果。
    • 丧失劳动能力对工作的影响:详细说明丧失劳动能力对你当前或未来工作的影响,包括无法从事的工作类型、需要调整的工作岗位或工作时间等。
  4. 证明材料部分:

    • 医学证明材料:附上医生的诊断证明、病历记录、医学检查报告等,以证明你的病情和致残情况。
    • 其他证明材料:如因非因公事故致残,需附上事故报告、警方调查报告等相关证明材料。
  5. 签名及日期部分:

    • 申请人签名:在申请表上亲笔签名,确保签名的真实性和有效性。
    • 日期:填写填写申请表的日期,确保日期的准确性和时效性。

在填写过程中,还需注意以下几点:

  • 确保信息真实无误:所有填写的内容必须真实、准确,不得隐瞒或虚构事实。否则,一旦被发现,将可能影响你的鉴定结果和后续的法律权益。
  • 附上完整的证明材料:证明材料是鉴定机构评估你劳动能力丧失情况的重要依据,因此必须附上完整、有效的证明材料。若证明材料不完整或无效,将可能导致鉴定结果不准确或无法进行鉴定。
  • 遵循鉴定机构的指导:不同地区的鉴定机构可能对申请表的填写有不同的要求和指导,因此在填写前最好先咨询当地鉴定机构或相关部门,了解具体的填写要求和流程。

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