填写因病劳动能力鉴定申请表是一个需要细致和准确的过程，以下是一份详细的填写指南，帮助您完成这一任务：

一、基本信息填写

1. 姓名：确保填写与身份证上完全一致的名字，避免任何错别字。
2. 性别/出生日期：按照实际情况填写，例如“男/1980年5月12日”。
3. 身份证号：仔细核对，确保18位数字准确无误，最后一位如果是X，需大写。
4. 联系电话：填写一个您常用的手机号码，以便后续通知和联系。
5. 工作单位：填写您当前或最近一份工作的全称，如“XX科技有限公司”。
6. 职业/工种：明确您的具体岗位，例如“软件工程师”或“生产线操作工”。
7. 申请日期：填写您提交申请的当天日期，格式为“YYYY年MM月DD日”。

二、伤病情况描述

1. 伤病名称：

   • 对于骨折等伤害，需注明具体部位，如“右腿股骨骨折”。
   • 对于疾病，需写明具体类型，如“慢性肾炎”。
   • 如果有多种伤病，应分项列出，例如：“①高血压；②糖尿病”。

2. 受伤/患病时间：精确到年月日，如“2023年3月15日”。

3. 致伤原因：

   • 如果是工伤，需详细说明事故经过，如“在工作中搬运重物时不慎扭伤腰部”。
   • 如果是疾病，简述可能的诱因，如“长期工作压力大导致高血压”。

4. 治疗情况：

   • 描述已完成的治疗，如“已接受手术治疗，目前处于康复阶段”。
   • 说明当前用药或康复措施，如“每日服用降压药，定期进行物理治疗”。

三、医疗诊断证明

1. 医院名称：填写出具诊断证明的医疗机构的全称。

2. 诊断结果：直接引用医生的结论，如“左侧肢体活动受限，肌力下降”。

3. 证明材料：

   • 附上诊断书的原件或复印件，并确保加盖了医院的公章。
   • 如果可能，提供包含检查数据的报告，如CT扫描结果、血液检测报告等。

四、劳动能力自评

1. 日常活动影响：

   • 描述伤病对您日常生活的影响，如“无法长时间行走或站立”。
   • 或者说明您需要他人协助完成哪些日常活动，如“穿衣、洗澡需要他人帮助”。

2. 工作能力变化：

   • 说明您是否还能胜任原岗位的工作，如“由于手部受伤，无法继续从事精细操作工作”。
   • 提出是否需要调整工作内容或岗位的建议，如“建议转为从事轻体力或办公室工作”。

五、申报材料清单

1. 必备材料：

   • 身份证复印件（正反面）。
   • 医疗诊断证明及病历。
   • 如果是工伤，还需提供用人单位出具的事故说明及劳动关系证明。

2. 可选材料：

   • 既往的劳动能力鉴定报告（如果有的话）。
   • 伤残的影像资料，如X光片、MRI胶片等。

六、注意事项

1. 信息真实性：确保所有填写的信息都是真实准确的，虚假陈述可能导致鉴定无效或面临法律责任。

2. 签字确认：在申请表的指定位置亲笔签名，并注明日期。

3. 提交方式：

   • 根据当地的要求，可以选择通过线下窗口或线上平台提交申请。
   • 建议保留申请材料的副本，以备后续查询或参考。

示例模板（部分）

因病劳动能力鉴定申请表

姓名：李四                性别：女          出生日期：1975年8月20日
身份证号：987654321098765432    联系电话：139XXXX5678
工作单位：XX纺织厂        职业/工种：纺织工人
申请日期：2023年11月15日

【伤病情况】
伤病名称：腰椎间盘突出
受伤/患病时间：2023年5月10日
致伤原因：长期从事重体力劳动导致
治疗情况：已接受物理治疗，目前仍感腰部疼痛，需定期复诊

【医疗诊断证明】
医院名称：XX市中医院
诊断结果：腰椎间盘突出，影响腰部活动
证明材料：附诊断书（编号：2023-ZY-0510）、MRI报告（1份）

...（其余部分根据实际情况填写）

申请人签名：__________      日期：2023年11月15日

请根据您的实际情况填写上述内容，并确保所有信息的准确性和完整性。如果您在填写过程中遇到任何问题或不确定的地方，建议提前咨询当地的人社部门或劳动能力鉴定机构以获取更具体的指导和帮助。