工伤劳动能力鉴定申请表怎么填写-张振华律师|法行宝
2026-07-29 劳动纠纷

填写工伤劳动能力鉴定申请表是一个需要细致和准确的过程,它直接关系到工伤鉴定的顺利进行以及后续权益的保障。以下是一份详细的填写指南,帮助您更好地完成这一任务:

一、申请人基本信息填写

  1. 姓名:请填写与身份证上完全一致的全名。
  2. 性别与出生日期:按照实际情况填写,如“男/1985年10月1日”。
  3. 身份证号码:务必确保号码准确无误,这是后续流程中验证身份的关键。
  4. 联系电话:填写您常用的手机号码或固定电话,确保社保部门或鉴定机构能够及时与您取得联系。
  5. 工作单位:填写全称,如“XX市XX有限公司”,需与劳动合同上的单位名称一致。
  6. 职业/工种:明确您的岗位名称,如“焊工”、“文员”等。
  7. 单位地址:填写详细的办公地址,如“XX市XX区XX路XX号”。

二、工伤事故概况填写

  1. 时间地点:精确到日期和时间,如“2023年5月10日上午9:00”,地点需具体到如“车间3号机床旁”。
  2. 事件经过:客观、详细地陈述受伤的原因和过程,例如:“在操作机器时,因设备故障导致左手被卷入传送带”。
  3. 见证人信息:如果有同事目击了事故,可以填写其姓名及联系方式,这有助于验证事故的真实性。

三、伤害部位及诊断情况填写

  1. 就诊医院:填写首次为您治疗的医疗机构名称,如“XX市第一人民医院”。
  2. 诊断结果:按照病历或诊断书上的内容填写,如“左桡骨骨折”、“腰椎间盘突出症”等。
  3. 治疗情况:包括住院时间、手术记录、用药情况等,如“2023年5月10日至5月20日住院治疗,行内固定术”。

四、治疗及康复情况填写

说明治疗的起止时间、治疗医院名称以及您当前的康复状况和存在的问题。例如:“目前仍在康复中,左手活动受限,需定期进行物理治疗”。

五、申请鉴定事项填写

明确您申请鉴定的目的,如“确定劳动能力等级,以便进行后续赔偿”或“因伤情变化,需重新评估劳动能力”等。

六、申请人声明填写

在此部分,您需要确认所填信息的真实性,并同意接受劳动能力鉴定。可以表述为:“本人确认以上所填信息真实无误,并同意接受劳动能力鉴定。”

七、用人单位意见填写

这一部分由您的用人单位填写,包括是否认可工伤、对申请鉴定的意见等,并需加盖公章。如果用人单位对申请有异议,应在意见中明确说明。

八、附件材料清单填写

列出您随表提交的相关证明材料,如:

  1. 劳动合同复印件(证明劳动关系)
  2. 医疗诊断证明书(加盖医院公章)
  3. 目击者证言(如有)
  4. 事故现场照片或视频(可选但有助于认定)
  5. 身份证复印件(核验身份)

九、注意事项

  1. 真实性:所有信息必须真实,虚假填报可能承担法律责任。
  2. 时效性:工伤认定需在事故发生之日起1年内申请,逾期可能影响您的权益。
  3. 签字确认:在表格末尾,您需要签名并注明日期,以确认所填信息的真实性。

示例模板(简化版)

工伤劳动能力鉴定申请表

申请人信息:
姓名:张三 | 性别:男 | 出生年月:1985.10 | 身份证号:XXXXXXXXXXXXXX
单位:XX机械制造公司 | 职业:机械操作工 | 单位地址:XX市XX区工业路10号

工伤事故概况:
2023年5月10日9:00,在车间操作冲床时,因模具突然脱落导致右手食指被夹伤。

伤害部位及诊断情况:
就诊医院:XX市人民医院
诊断结果:右手食指末节骨折
治疗情况:2023年5月10日至5月15日住院治疗,行内固定术

治疗及康复情况:
目前仍在康复中,右手食指活动受限。

申请鉴定事项:
确定劳动能力等级,以便进行后续赔偿。

申请人声明:
本人确认以上所填信息真实无误,并同意接受劳动能力鉴定。

用人单位意见:
□ 同意认定为工伤(盖章)
□ 不同意(说明理由)

附件材料清单:
1. 劳动合同复印件
2. 医院诊断证明书
3. 现场照片(2张)

申请人签字:__________  日期:2023年5月20日

通过遵循以上指南,您可以更加顺利地完成工伤劳动能力鉴定申请表的填写和提交工作,从而确保自己的合法权益得到有效保障。如有任何疑问或需要进一步的帮助,请随时咨询当地的人力资源和社会保障部门或相关鉴定机构。