关于工伤劳动能力鉴定书的填写,这是一个涉及劳动者权益的重要环节,需要仔细、准确地完成。以下是一份详细的填写指南,希望能帮助到您:
一、基本信息填写
申请鉴定人员信息:
- 姓名:填写工伤职工的真实姓名。
- 性别、年龄:根据实际情况填写。
- 身份证件类型:选择“居民身份证”或其他有效身份证件,并填写证件号码。
- 联系电话:填写手机和固话号码,确保能联系到本人。
- 联系地址、邮编:填写详细的居住地址和邮政编码。
用人单位信息:
- 单位名称:填写用人单位的全称。
- 邮编:填写用人单位所在地的邮政编码。
- 联系人、联系电话:填写用人单位负责人的姓名和联系电话。
二、工伤认定信息
- 认定工伤决定书编号:根据工伤认定决定书上的编号填写。
- 受伤害部位或职业病名称:详细描述工伤职工受伤的部位或患有的职业病名称。
三、申请鉴定事项
申请鉴定原因:
- 根据实际情况选择,如“工伤评残”、“延长停工留薪期确认”、“配置辅助器具确认”等。
申请鉴定类型:
- 选择“初次鉴定”、“再次鉴定”、“复查鉴定”或“委托鉴定”。
申请主体:
- 根据申请方选择,如“用人单位”、“工伤职工或其近亲属”或“社会保险经办机构”。
四、诊治医疗机构信息
- 诊治医疗机构:填写为工伤职工提供治疗的医疗机构名称。
- 受伤及诊治过程简述:简要描述工伤发生的时间、地点、原因以及诊治过程。
五、申请鉴定人员本人意见
- 在此栏中,工伤职工应明确表示是否同意申请劳动能力鉴定,并确认表中所填内容是否真实。
- 如果工伤职工因身体原因不能签字,可由其近亲属代为签名,但应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明。
六、用人单位意见
- 用人单位应在此栏中明确表示是否同意劳动能力鉴定,并确认表中所填内容是否真实。
- 用人单位需加盖单位公章以示确认。
七、注意事项
- 填写工具:使用钢笔或签字笔填写,确保字迹工整、清晰。
- 信息真实:务必保证所填信息真实、准确、完整,提供虚假信息可能导致鉴定结果无效或承担法律责任。
- 提交材料:根据当地劳动能力鉴定委员会的要求,提交相关材料,如《认定工伤决定书》原件和复印件、有效的医疗诊断证明等。
希望这份详细的填写指南能帮助您顺利完成工伤劳动能力鉴定书的填写。如果您在填写过程中遇到任何问题或需要进一步的帮助,请随时咨询相关部门或专业人士。