劳动能力工伤鉴定申请书怎么写-韦海团律师|法行宝
2025-07-05 劳动纠纷

撰写劳动能力工伤鉴定申请书是一个正式且详细的过程,需要清晰地阐述个人基本信息、工伤事故的具体情况、治疗经过以及申请鉴定的理由。以下是一份详细的撰写指南及示例,帮助您完成这份申请书的撰写。

撰写指南

  1. 标题:

    • 置于页面中央,一般写为“劳动能力鉴定申请书”。
  2. 申请人信息:

    • 姓名、性别、出生日期、身份证号码、工作单位、联系电话、住址等。
  3. 申请事项:

    • 明确表述申请进行劳动能力鉴定的具体事项,例如:“申请对本人因[具体工伤事故]导致的劳动能力进行鉴定”。
  4. 事实与理由:

    • 工伤事故描述:详细阐述事故发生的时间、地点、经过,包括受伤的具体部位和伤情。
    • 治疗经过:说明受伤后的治疗情况,包括就诊医院、诊断结果、治疗方式、康复情况等。
    • 劳动能力影响:描述目前的身体状况如何影响劳动能力,包括具体的工作障碍、生活自理能力受限等。
  5. 证据材料清单:

    • 列出随申请书提交的相关证据材料,如身份证复印件、工伤认定决定书、病历、诊断证明、检查报告等。
  6. 结尾与落款:

    • 表达恳请相关部门进行鉴定的意愿,并注明申请日期和申请人签名。

示例

劳动能力鉴定申请书

申请人:张XX,男,19XX年XX月XX日生,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,系XX公司职工,联系电话:XXXXXXXXXXX,住址:XX市XX区XX路XX号。

申请事项:
申请对本人因[具体工伤事故,如“2023年5月1日在公司车间操作机器时发生的机械伤害事故”]导致的劳动能力进行鉴定。

事实与理由:
2023年5月1日下午3时左右,我在公司车间操作机器设备时,由于设备突发故障,我的左手被卷入机器中,导致左手多处骨折及软组织严重损伤。事故发生后,我被立即送往XX医院进行救治。经医生诊断,我的伤情为“左手多发性骨折伴神经损伤”。在医院接受了手术治疗和长时间的康复治疗后,我的左手功能仍未完全恢复,手指活动受限,无法完成精细动作,严重影响了我的日常工作和生活。

根据医院的复查结果,我的手部损伤可能会留下永久性功能障碍。此次工伤事故给我的身体带来了巨大的痛苦,也让我失去了部分劳动能力,无法正常从事原来的工作岗位。为了明确我的劳动能力受损程度,以便合理安排后续的工作和生活,特向贵委员会提出劳动能力鉴定申请。

证据材料清单:
1. 我的身份证复印件;
2. 工伤认定决定书复印件;
3. XX医院出具的病历、诊断证明书、检查报告等相关医疗资料;
4. 与公司签订的劳动合同复印件。

恳请贵委员会能够批准我的申请,对我的劳动能力进行科学、公正的鉴定。

此致
敬礼!

申请人(签名):张XX
申请日期:2023年XX月XX日

请根据您的实际情况调整上述示例中的具体内容,确保所有信息的准确性和完整性。同时,注意在提交申请书时,附上所有列出的证据材料,以便鉴定委员会能够全面、客观地评估您的劳动能力。