因工负伤劳动鉴定申请表怎么填写-孟凡永律师|法行宝
2025-12-05 劳动纠纷

因工负伤劳动鉴定申请表的填写需严谨细致,以下为具体填写指南:

  1. 基本信息部分

    • 姓名、性别、年龄、身份证号:需与身份证完全一致,避免因信息错误导致鉴定流程延误。
    • 联系方式:填写本人常用手机号码及固定电话(如有),确保鉴定机构能及时联系。
    • 工作单位:填写全称,与劳动合同或工伤认定决定书上的单位名称一致。
    • 工伤发生时间、地点:精确到具体日期(如“2023年5月10日”)及地点(如“XX车间生产线”),需与工伤认定决定书记载一致。
  2. 工伤经过描述

    • 详细叙述受伤过程:例如“2023年5月10日下午3时,在XX车间操作冲压机时,因设备故障导致右手被压伤”,需突出“工作时间、工作地点、因工作原因”三要素。
    • 避免主观评价:如“因单位安全措施不到位导致受伤”等表述可能引发争议,仅客观描述事实即可。
  3. 医疗情况部分

    • 诊断证明:附上医院出具的《疾病诊断证明书》复印件,需加盖医院公章。
    • 治疗经过:简要说明首次就诊时间、医院名称、主要治疗方案(如“2023年5月10日至5月20日在XX医院住院,行右手清创缝合术”)。
    • 目前状况:如实填写当前身体状况(如“右手功能部分丧失,需持续康复训练”),避免夸大或隐瞒。
  4. 劳动能力鉴定申请事项

    • 明确申请类型:根据伤情选择“初次鉴定”或“复查鉴定”(复查鉴定需提供前次鉴定结论复印件)。
    • 申请鉴定等级:可填写“申请评定伤残等级”或具体等级(如“申请评定为十级伤残”),但最终以鉴定结论为准。
  5. 其他注意事项

    • 材料完整性:除申请表外,需提交工伤认定决定书、身份证复印件、医疗资料等,具体以当地要求为准。
    • 签字确认:申请人需本人签字并捺手印,单位意见栏需加盖公章(若单位未盖章,可能影响鉴定流程)。
    • 提交方式:通常需提交至当地劳动能力鉴定委员会(人社局下属机构),建议提前电话确认地址及受理时间。

温馨提示:填写时务必保持信息真实、完整,避免因材料问题导致鉴定中止。若对填写内容有疑问,可直接向我咨询,我将结合您的具体情况提供进一步指导。