劳动鉴定申请表如何填写-李振安律师|法行宝
2026-01-18 劳动纠纷

填写劳动鉴定申请表是一个需要细致和准确的过程,它关乎到您能否顺利获得劳动能力鉴定及相关权益。以下是一份详细的填写指南,希望能帮助您更好地完成这一任务:

一、基本信息填写

  1. 姓名:请确保填写的姓名与您的身份证上的姓名完全一致,避免出现错别字或简写。

  2. 性别/出生日期:按照您的实际情况填写,如“男/1980年5月12日”。

  3. 身份证号:这是验证您身份的重要信息,请确保18位数字准确无误,特别是最后一位如果是X,请务必使用大写。

  4. 联系电话:填写您常用的手机号码或固定电话,以便后续通知和联系。

  5. 工作单位:填写您当前或最近一份工作的全称,如“XX有限公司”,确保与劳动合同或单位证明上的名称一致。

  6. 职业/工种:明确您具体的岗位名称,如“车间操作工”、“会计”等,这有助于鉴定机构了解您的工作性质。

  7. 申请日期:填写您提交申请的当天日期,格式为“YYYY年MM月DD日”。

二、伤病情况描述

  1. 伤病名称:详细描述您的伤病情况,如骨折需注明部位(如“左胫骨骨折”),疾病需写明类型(如“糖尿病Ⅱ型”)。若有多种伤病,可分项列出。

  2. 受伤/患病时间:精确到年月日,如“2023年3月15日”,这有助于鉴定机构了解您的伤病发展过程。

  3. 致伤原因:

    • 如果是工伤,请详细说明事故经过,如“工作中搬运重物时扭伤腰部”。
    • 如果是疾病,请简述诱因,如“长期伏案工作导致颈椎病”。
  4. 治疗情况:包括已完成的治疗(如“已手术内固定,术后恢复中”)和当前用药或康复措施(如“每日服用降压药,定期理疗”)。

三、医疗诊断证明

  1. 医院名称:填写出具诊断证明的医疗机构全称,确保医院具有相应的诊断资质。

  2. 诊断结果:直接引用医生的结论,如“左侧肢体偏瘫,肌力Ⅲ级”,确保准确无误。

  3. 证明材料:

    • 需附诊断书原件或复印件(加盖医院公章),以证明诊断结果的真实性。
    • 如果可能,提供包含检查数据(如CT报告、肌电图结果)的证明材料,这将有助于鉴定机构更全面地了解您的伤病情况。

四、劳动能力自评

  1. 日常活动影响:描述伤病对您日常活动的影响,如“无法长时间站立(超过30分钟即感疼痛)”或“生活部分自理,需他人协助穿衣”。

  2. 工作能力变化:

    • 说明您是否还能胜任原岗位,如“原从事焊接工作,现因手抖无法操作设备”。
    • 如果需要调整工作内容,请提出建议,如“建议转为轻体力岗位”。

五、申报材料清单

  1. 必备材料:

    • 身份证复印件(正反面)。
    • 医疗诊断证明及病历。
    • 用人单位证明(工伤需提供事故说明及劳动关系证明)。
  2. 可选材料:

    • 既往劳动能力鉴定报告(如有)。
    • 伤残影像资料(如X光片、MRI胶片)。

六、注意事项

  1. 信息真实性:请确保所有填写的信息真实可靠,虚假陈述可能导致鉴定无效或承担法律责任。

  2. 签字确认:在指定位置签名并注明日期,以确认您对填写内容的认可。

  3. 提交方式:根据当地要求,您可以选择通过线下窗口或线上平台提交申请表。建议保留申请材料副本备查。

示例模板(简化版)

劳动鉴定申请表

姓名:张三                性别:男          出生日期:1985年6月10日  
身份证号:123456789012345678    联系电话:138XXXX1234  
工作单位:XX机械制造厂        职业/工种:钳工  
申请日期:2023年10月20日  

【伤病情况】  
伤病名称:①右臂尺骨骨折 ②右手神经损伤  
受伤时间:2023年5月12日  
致伤原因:工作中操作冲压机时被模具压伤  
治疗情况:已行钢板内固定术,术后康复训练中,右手握力恢复至正常水平的60%  

【医疗诊断证明】  
医院名称:XX市人民医院  
诊断结果:右臂功能受限,右手精细动作障碍  
证明材料:附诊断书(编号:2023-HP-0512)、X光片(2张)  

【劳动能力自评】  
目前无法完成原岗位的重体力劳动,建议调整为装配工或质检员等轻体力岗位。  

申请人签名:__________      日期:2023年10月20日  

希望这份指南能帮助您顺利填写劳动鉴定申请表。如有任何疑问或需要进一步的帮助,请随时咨询当地的人社部门或劳动能力鉴定机构。