因病丧失劳动能力鉴定申请书是申请因病丧失劳动能力鉴定的关键文件,需要仔细、准确地填写。以下是一个详细的指南和模板,帮助您完成这份申请书的撰写:
一、标题
因病丧失劳动能力鉴定申请书
二、基本情况
三、需要提交的材料
四、查体申请
在查体申请部分,您需要预留空项,填写医院开具的诊断证明中达到法律规定标准的疾病。这些疾病应与您的患病情况一致,并作为鉴定部门组织查体的依据。未能开具诊断证明的疾病不能填写,也不作为查体依据。
五、申请书的填写和签字
《完全丧失劳动能力鉴定申请书》需要由您本人填写并签字。如果确实因身体原因无法书写,可以由他人代写,但代写人需要在申请书落款处签字并注明代写。
模板示例
(以下是一个简化的模板示例,实际填写时请按照上述指南详细填写)
因病丧失劳动能力鉴定申请书
申请人:XXX 性别:男/女 出生年月:XXXX年XX月XX日 身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX 家庭住址:XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话:XXXXXXXXXXX 档案所在单位:XXXXXXXXXXXXXX
申请人家属:XXX 与本人关系:夫妻/子女/父子等 申请人家属联系电话:XXXXXXXXXXX
提交材料:
查体申请:(此处预留空项,根据医院开具的诊断证明填写)
申请人签字:(本人签字或代写人签字并注明代写) 日期:XXXX年XX月XX日
请确保您填写的所有信息都是准确、真实的,并按照要求提交所有必要的材料。这将有助于加快您的鉴定进程并确保您获得准确的鉴定结果。