申请因病丧失劳动鉴定怎么写-张明珠律师|法行宝
2025-07-28 劳动纠纷

因病丧失劳动能力鉴定申请书是申请因病丧失劳动能力鉴定的关键文件,需要仔细、准确地填写。以下是一个详细的指南和模板,帮助您完成这份申请书的撰写:

一、标题

因病丧失劳动能力鉴定申请书

二、基本情况

  1. 申请人:填写您的全名。
  2. 性别:填写“男”或“女”。
  3. 出生年月:按照您的身份证上的信息填写。
  4. 身份证号:填写您的二代居民身份证号码。
  5. 家庭住址:填写您现在的居住地址。
  6. 联系电话:填写您的家庭电话或手机号码,确保能够联系到您。
  7. 档案所在单位:如果您的人事档案存放在某个单位,请填写该单位的名称。
  8. 申请人家属:填写您的直系亲属或近亲属的姓名。
  9. 与本人关系:描述您与家属的关系,如“夫妻”、“子女”、“父子”等。
  10. 申请人家属联系电话:填写家属的联系电话。

三、需要提交的材料

  1. 《劳动能力鉴定申请表》:表上需要贴上您的一寸近期免冠照片,如果有单位负责,则压照片盖上单位公章。个人申请的话,需要提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话,并通知单位联系人。
  2. 疾病认定决定书原件及复印件:如果您有相关的疾病认定决定书,请提供原件及复印件。
  3. 身份证原件及复印件:提供您的身份证原件及复印件。
  4. 完整连续的病历材料:提供您的完整病历材料,包括诊断证明、检查报告等。特殊疾病可能需要额外的材料,如听力受损需要提供电测听的听觉诱发电位检测报告。

四、查体申请

在查体申请部分,您需要预留空项,填写医院开具的诊断证明中达到法律规定标准的疾病。这些疾病应与您的患病情况一致,并作为鉴定部门组织查体的依据。未能开具诊断证明的疾病不能填写,也不作为查体依据。

五、申请书的填写和签字

《完全丧失劳动能力鉴定申请书》需要由您本人填写并签字。如果确实因身体原因无法书写,可以由他人代写,但代写人需要在申请书落款处签字并注明代写。

模板示例

(以下是一个简化的模板示例,实际填写时请按照上述指南详细填写)


因病丧失劳动能力鉴定申请书

申请人:XXX 性别:男/女 出生年月:XXXX年XX月XX日 身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX 家庭住址:XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话:XXXXXXXXXXX 档案所在单位:XXXXXXXXXXXXXX

申请人家属:XXX 与本人关系:夫妻/子女/父子等 申请人家属联系电话:XXXXXXXXXXX

提交材料:

  1. 《劳动能力鉴定申请表》及照片
  2. 疾病认定决定书原件及复印件
  3. 身份证原件及复印件
  4. 完整连续的病历材料

查体申请:(此处预留空项,根据医院开具的诊断证明填写)

申请人签字:(本人签字或代写人签字并注明代写) 日期:XXXX年XX月XX日


请确保您填写的所有信息都是准确、真实的,并按照要求提交所有必要的材料。这将有助于加快您的鉴定进程并确保您获得准确的鉴定结果。