针对您提出的“保险公司以医保外用药为由不按合同约定的百分之六十报销是否合法”的问题,这主要涉及到保险合同中的条款解释、保险公司的举证责任以及相关法律法规的适用。以下是我为您提供的详细解答:
首先,我们要明确的是,保险合同是双方自愿订立的,其条款内容对双方均具有约束力。如果保险合同中确实存在“不承担非医保用药费用”的明确约定,并且保险公司在订立合同时已经向投保人尽到了明确的提示和说明义务(这通常要求保险公司对免责条款进行字体加黑加粗,并确保投保人已经知晓该免责条款的含义、内容及法律后果,有时还需要投保人完整抄录并签字确认,或者通过录音、录像等方式证明已尽到明确说明义务),那么保险公司按照合同约定不报销非医保用药费用,在形式上可能是合法的。
然而,即便合同中有这样的约定,保险公司也不能简单地以此为由拒绝报销。根据相关法律法规和司法实践,保险公司还需要就非医保用药是否尽到举证责任。具体来说,当保险公司抗辩扣除非医保用药费用或提出按比例予以扣除时,它需要根据受害人提供的用药清单,举证证明医保目录内存在同类药品或治疗项目且具有可替代性,并且还需要提供相关名称、价格,以证明受害人实际支出的超过医保标准部分缺乏合理性、必要性。如果保险公司未能提供这些证据,那么它仍然需要承担赔付责任。
此外,还有一些特殊情况需要考虑。比如,如果保险公司自行委托相关单位就非医保用药部分进行审核或鉴定,那么审查时还需要注意相关单位是否具有相应资质,以及审核、鉴定报告中的具体内容是否标明了可替代药品的具体名称、金额等。如果审核、鉴定报告存在瑕疵或不足,那么保险公司也不能简单地以此为由拒绝报销。
最后,我想强调的是,医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,纳入医保报销的医疗费用必须符合医保报销政策范围。但是,这并不意味着保险公司可以随意以医保外用药为由拒绝报销。保险公司必须严格遵守合同约定和法律法规,尽到自己的举证责任,确保投保人的合法权益得到保障。
综上所述,保险公司以医保外用药为由不按合同约定的百分之六十报销是否合法,并不能简单地一概而论。它取决于保险合同中的具体约定、保险公司是否尽到提示和说明义务以及举证责任等多个因素。如果您对保险公司的报销决定有异议,建议您先与保险公司进行沟通协商;如果协商无果,您可以考虑通过法律途径来维护自己的合法权益。