雇主险关于职业类别不符保险拒赔的诉讼案例-刘亘煜律师|法行宝
2025-07-26 经济纠纷

关于雇主险因职业类别不符而拒赔的诉讼案例,以下为您提供两个详细的案例分析:

案例一:王利与某保险公司雇主责任险纠纷案

案情概述:

  • 2020年6月,某有限责任公司为包括王利在内的13名员工购买了“员工关爱”团体组合保险。
  • 2020年7月,王利在公路监控设备安装点接电时受伤,构成2级伤残。
  • 王利向保险公司请求赔付医疗费、误工津贴、伤残赔偿金合计52.7万元,保险公司以职业类别不符为由拒赔。

法院审理与判决:

  • 一审法院认为,保险合同依法成立,保险公司应按约定在保险限额内承担赔偿责任,判决保险公司赔付王利52.21万元。
  • 保险公司不服提起上诉,二审法院认为王利的职业(司机)及发生事故的原因均不符合保险合同的免赔事项,且保险公司对格式条款的解释属于扩大解释,不利于被保险人。因此,二审法院驳回上诉,维持原判。

案例启示:

  • 保险公司在承保时应对免责条款进行明确提示和解释,否则相关条款可能不产生效力。
  • 当合同双方当事人对格式条款的理解发生争议时,应作出不利于提供格式条款一方的解释。

案例二:老胡与某建筑公司、保险公司雇主责任险纠纷案

案情概述:

  • 2020年3月,老胡在某建筑公司从事木工工作,建筑公司为包括老胡在内的员工购买了雇主责任险。
  • 2020年4月,老胡在工作时受伤,构成八级伤残。建筑公司应支付老胡相关费用32万余元,但支付部分后无履行能力。
  • 老胡向法院提起诉讼,请求保险公司直接向其支付保险赔偿金。保险公司以老胡职业类别不符为由拒赔。

法院审理与判决:

  • 法院认为,老胡已被确定为工伤,建筑公司的赔偿责任已经劳动仲裁部门裁决并经人民法院执行。建筑公司作为被保险人怠于向保险公司请求赔偿,老胡有权直接向保险公司请求赔偿。
  • 保险公司未能举证证明承保时其对老胡的职业进行询问,且未充分举证证明其已就职业分类向投保人进行明确说明。因此,法院判决保险公司按照保险合同约定向老胡赔偿保险金5万余元。

案例启示:

  • 责任保险中,当被保险人对第三者应负的赔偿责任确定时,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
  • 保险公司应充分履行告知和解释义务,确保投保人对保险合同条款有充分了解。

综上所述,两个案例均表明,在雇主责任险中,职业类别的划分和免责条款的明确提示与解释至关重要。保险公司应严格履行相关义务,避免因此类问题引发纠纷。同时,投保人在购买保险时也应对合同条款进行仔细阅读和理解,确保自身权益得到保障。