口腔门诊未按规定填写诊疗记录直接认定存在过错-马海东律师|法行宝
2025-07-09 医疗纠纷

针对您提出的问题“口腔门诊未按规定填写诊疗记录直接认定存在过错”,我们可以从以下几个方面进行详细分析:

一、法律法规依据

  1. 《医疗纠纷预防和处理条例》:

    • 第十五条第一款、第二款明确规定,医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。
    • 对于未按规定填写、保管病历资料的行为,该条例第四十七条第(四)项规定了相应的行政处罚措施。
  2. 《病历书写基本规范》:

    • 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
    • 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,并由相应医务人员签名。

二、过错认定的依据

  1. 违法事实的确认:

    • 如案例中所述,若口腔门诊的医师未按规定填写病历,如《就诊知情同意书》、《拔牙知情同意书》等患者、医生签名处空白,即构成未按规定填写病历的违法事实。
  2. 证据链的完整性:

    • 执法人员在现场检查时会提取相关处方笺、病历资料,并拍照录像留证。
    • 询问调查医师及门诊部经营者,获取当事人陈述,进一步确认违法事实。
  3. 法律责任的承担:

    • 依据《医疗纠纷预防和处理条例》及相关法律法规,未按规定填写病历的医师及医疗机构需承担相应的法律责任,包括警告、罚款等行政处罚。

三、实际案例分析

以某县卫生健康委员会对某牙科诊所的处罚案例为例:

  • 医师谭某因工作忙未在《拔牙知情同意书》及《门诊病历就诊同意书》上签字,被认定为未按规定填写病历。
  • 经调查确认后,谭某受到了警告及罚款10000元的行政处罚。

四、建议与措施

  1. 加强病历书写培训:

    • 医疗机构应定期对医务人员进行病历书写培训,确保病历书写的规范性、准确性和完整性。
  2. 完善病历管理制度:

    • 建立健全病历管理制度,明确病历书写的责任人和审核流程,确保病历资料的及时归档和妥善保管。
  3. 加强监管与自查:

    • 卫生健康行政部门应加强对医疗机构的监管力度,定期开展病历书写专项检查。
    • 医疗机构也应加强自查自纠,及时发现并纠正病历书写中存在的问题。

综上所述,口腔门诊未按规定填写诊疗记录确实会被直接认定为存在过错,并需承担相应的法律责任。因此,医疗机构和医务人员应严格遵守相关法律法规和病历书写规范,确保病历资料的准确性和完整性。