工伤职工委托亲属申请劳动能力鉴定书撰写指南

当工伤职工因伤势或其他原因无法亲自申请劳动能力鉴定时，可以委托其亲属代为办理。以下是一份详细的工伤职工委托亲属申请劳动能力鉴定书的撰写指南，以及一个示例模板。

一、撰写要点

1. 标题明确：在委托书的顶部中央，明确写上“工伤职工委托亲属申请劳动能力鉴定书”。

2. 委托人信息：

   • 姓名：工伤职工的全名。
   • 性别：工伤职工的性别。
   • 身份证号码：工伤职工的身份证号码。
   • 联系电话：工伤职工的联系电话。
   • 工作单位：工伤职工的工作单位全称。
   • 地址：工伤职工的详细居住地址。

3. 受托人信息：

   • 姓名：受托亲属的全名。
   • 身份证号码：受托亲属的身份证号码。
   • 联系电话：受托亲属的联系电话。
   • 与委托人关系：明确说明受托人与工伤职工的关系，如“父子”、“母女”等。

4. 委托事项：

   • 详细描述工伤事故的时间、地点和伤害情况。
   • 明确列出委托亲属代为办理的具体事项，包括但不限于：代为填写并提交劳动能力鉴定申请、收集整理相关证据材料、参与鉴定程序、代为领取鉴定结论书等。

5. 委托权限：

   • 说明委托的权限范围，如特别授权（包括代为承认、放弃、变更鉴定请求等）。
   • 明确委托的起始日期和终止条件，一般以劳动能力鉴定程序终结为终止时间。

6. 委托人声明：

   • 委托人应声明已充分了解并同意委托内容及委托权限。
   • 保证所提供的所有信息真实有效，并承诺承担因信息虚假或隐瞒而产生的法律责任。

7. 签署与日期：

   • 委托人和受托人需在委托书上签字并捺印。
   • 写明签署日期。

二、示例模板

工伤职工委托亲属申请劳动能力鉴定书

委托人信息：

• 姓名：[工伤职工姓名]
• 性别：[工伤职工性别]
• 身份证号码：[工伤职工身份证号码]
• 联系电话：[工伤职工联系电话]
• 工作单位：[工伤职工工作单位全称]
• 地址：[工伤职工详细居住地址]

受托人信息：

• 姓名：[受托亲属姓名]
• 身份证号码：[受托亲属身份证号码]
• 联系电话：[受托亲属联系电话]
• 与委托人关系：[如“父子”、“母女”等]

委托事项： 本人（即上述委托人），因在[具体日期]年[具体月份]月[具体日期]日，于[具体工作地点]发生[事故简述]，导致[伤害情况]。为明确此次伤害对劳动能力的影响，特全权委托上述受托人（我的[与受托人关系]）代为办理以下事宜：

1. 代为填写并提交劳动能力鉴定申请及相关文件；
2. 收集、整理并提交与劳动能力鉴定相关的所有证据材料；
3. 参与劳动能力鉴定的调查、核实过程及鉴定程序；
4. 代为接收、查阅与劳动能力鉴定相关的通知、文书、文件、资料；
5. 代为领取劳动能力鉴定结论书；
6. 其他与本次劳动能力鉴定相关的一切合法事宜。

委托权限：特别授权（包括代为承认、放弃、变更鉴定请求等）。本委托书自签署之日起生效，至劳动能力鉴定程序终结之日止。

委托人声明： 我确认已充分了解并同意上述委托内容及委托权限，保证所提供的所有信息真实有效。受托人在办理委托事项过程中，应遵守法律法规，按照我的意愿和要求进行操作。如有虚假或隐瞒，我愿承担由此产生的一切法律责任和后果。

签署日期：[具体日期]年[具体月份]月[具体日期]日

委托人签字（捺印）：[工伤职工签字并捺印]

受托人签字：[受托亲属签字]

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请根据实际情况填写上述模板中的具体内容，并确保所有信息的准确性和真实性。如有需要，建议在撰写前咨询当地的劳动能力鉴定机构或专业律师，以确保委托书符合要求并具备法律效力。