委托家人申请工伤认定书怎么写-朱佑敏律师|法行宝
2025-07-31 劳动纠纷

委托家人申请工伤认定书时,需要撰写一份工伤认定委托书。以下是一份详细且规范的委托书撰写指南及示例模板,供您参考:

撰写指南

  1. 标题:

    • 标题应明确为“工伤认定委托书”,并置于文档首行居中位置。
  2. 委托人与受托人信息:

    • 委托人信息:详细写明受伤职工的姓名、性别、身份证号、联系电话、住址,并注明与受托人的关系(如“家属”及具体关系)。
    • 受托人信息:详细写明受托人(即家属)的姓名、与委托人的关系、身份证号(如适用)、联系电话、住址。
  3. 委托事项:

    • 明确列出受托人受委托办理的具体事项,主要包括:向相关部门提交工伤认定申请;收集并提交与工伤认定有关的全部材料;代为接收、签收与工伤认定相关的法律文书和通知;就工伤认定事宜与相关部门进行沟通、协商等。
  4. 委托权限:

    • 明确指出受托人的权限范围,包括一般授权和特别授权。特别授权需明确指出受托人有权代为承认、放弃、变更工伤认定请求,进行和解、调解等重要事项。
  5. 委托期限:

    • 写明委托书的有效期限,通常从委托之日起至工伤认定程序结束之日止。
  6. 双方签字(盖章)与声明:

    • 委托人需亲自签字并捺印(如可能),同时注明签署日期。
    • 受托人也需签字并捺印(如适用),并注明签署日期。
    • 委托人应在委托书中声明,确认上述委托内容真实有效,受托人在授权范围内所实施的行为视同本人亲为,由此产生的法律后果由本人承担。
  7. 附加说明:

    • 注明本委托书一式两份,委托人与受托人各持一份,具有同等法律效力。

示例模板

工伤认定委托书

委托人(受伤职工)信息:

  • 姓名:[受伤职工姓名]
  • 性别:[男/女]
  • 身份证号码:[受伤职工身份证号码]
  • 联系电话:[受伤职工或家属联系电话]
  • 住址:[受伤职工住址]
  • 与受托人关系:[直系亲属/其他关系]

受托人(家属)信息:

  • 姓名:[受托人家属姓名]
  • 与委托人关系:[直系亲属/其他关系]
  • 身份证号码:[受托人身份证号码](如适用)
  • 联系电话:[受托人联系电话]
  • 住址:[受托人住址]

委托事项及权限: 本人[受伤职工姓名],因[具体工伤事故原因及时间地点],现无法亲自办理工伤认定相关事宜,特全权委托我的[直系亲属/其他关系][受托人姓名]代为处理以下事项:

  1. 向相关部门提交工伤认定申请;
  2. 收集并提交与工伤认定有关的全部材料;
  3. 代为接收、签收与工伤认定相关的法律文书和通知;
  4. 就工伤认定事宜与相关部门进行沟通、协商;
  5. 其他与工伤认定直接相关的合法事宜。

特别授权:受托人有权代为承认、放弃、变更工伤认定请求,进行和解、调解等。

委托期限:自本委托书签署之日起至工伤认定程序结束之日止。

委托人声明:本人确认上述委托内容真实有效,受托人在授权范围内所实施的行为,视同本人亲为,由此产生的法律后果由本人承担。

委托人签字(捺印):[受伤职工签名及手印] 日期:[签署日期]

受托人签字(捺印):[受托人签名及手印](如适用) 日期:[签署日期]

注:本委托书一式两份,委托人与受托人各持一份,具有同等法律效力。

请根据实际情况填写相关信息,并确保所有签名的真实性。如有任何疑问或需要进一步的法律帮助,请咨询当地劳动和社会保障部门或专业律师。