工伤认定委托书填写时,核心要点是确保内容完整、信息准确、委托意愿明确。以下是具体填写说明:
标题与基本信息
- 标题直接写“工伤认定委托书”,居中显示。
- 填写委托人(受伤职工本人或其近亲属)和受托人(被委托人,如亲属、律师或单位工作人员)的姓名、身份证号、联系电话、地址等基本信息,确保信息真实可查。
委托事项
- 明确委托目的,例如:“委托××(受托人姓名)代为办理××(受伤职工姓名)的工伤认定申请相关事宜”。
- 若需具体权限,可补充:“包括但不限于提交材料、接收文书、参与调查、签收认定结论等”。
委托权限与期限
- 权限范围:根据实际需求选择“一般授权”或“特别授权”。一般授权仅限提交材料、接收文书;特别授权可包括陈述事实、签收法律文书、参与调解等。
- 期限:明确委托起止时间,例如“自签署之日起至工伤认定程序终结之日止”。
委托人与受托人签字
- 委托人需本人签字并按手印(若委托人为近亲属,需附关系证明,如户口本、结婚证);受托人签字确认接受委托。
- 注明签署日期,确保委托书时效性。
其他注意事项
- 若委托律师,需附律师事务所公函或律师证复印件;若委托单位工作人员,需附单位授权证明。
- 委托书建议一式两份,委托人、受托人各执一份,必要时可提交给工伤认定部门备案。
示例模板(供参考):
工伤认定委托书
委托人:张三,身份证号××××,联系电话××××,地址××××。
受托人:李四,身份证号××××,联系电话××××,地址××××。
委托事项:
委托李四代为办理张三的工伤认定申请相关事宜,包括提交材料、接收文书、参与调查等。
委托权限:特别授权(或一般授权)。
委托期限:自××××年××月××日至工伤认定程序终结。
委托人(签字/手印):_________
受托人(签字):_________
日期:××××年××月××日
提示:填写前建议核对当地工伤认定部门的具体要求(如是否需要公证、附加材料等),避免因格式问题影响办理进度。若有疑问,可直接向我咨询细节。