结论：医疗纠纷案件二审中仍然可以对病历真实性进行确认，但需结合具体诉讼阶段和证据规则综合判断。以下是分情况说明：

1. 一审未提出病历真实性异议，二审能否首次主张？

• 原则允许，但限制严格：根据《民事诉讼法》及相关司法解释，二审原则上围绕一审诉讼请求和证据进行审查，但若当事人一审未到庭或未充分举证，二审可对新证据（包括病历真实性）进行审查。
• 例外情形：若一审中当事人已明确表示认可病历真实性（如签署质证笔录），二审反悔需提供充分反证，否则法院可能不予采信。

2. 一审已提出异议但未被采纳，二审能否继续主张？

• 可继续主张，但需强化证据：二审中当事人可提交新证据（如鉴定意见、证人证言）证明病历存在篡改、伪造等情形。若一审未申请司法鉴定，二审可申请补充鉴定，但需符合《民事证据规定》中“新证据”或“原审未依法鉴定”的情形。
• 风险提示：若一审已充分质证且无新证据，二审改判概率较低，但可通过申请再审途径主张。

3. 二审中如何有效主张病历真实性？

• 证据提交：需提供直接证据（如病历原件与复印件比对不一致）或间接证据（如其他医疗记录矛盾），形成证据链。
• 申请鉴定：可向二审法院申请对病历笔迹形成时间、是否连续书写等进行司法鉴定，但需在举证期限内提出。
• 程序合规：需通过书面质证意见、申请证人出庭等方式固定异议，避免仅口头主张。

4. 实务建议

• 一审阶段优先主张：病历真实性是医疗纠纷的核心证据，建议在一审中通过申请法院调取原始病历、封存病历等方式固定证据，避免二审被动。
• 二审补救措施：若一审未充分主张，二审需尽快委托专业律师分析病历瑕疵，制定鉴定或反证策略。

如有具体病历争议或诉讼程序问题，可直接向我咨询，我将结合案情提供详细分析。