保险合同纠纷雇主责任险因职业类别不相符拒赔的案例-李立律师|法行宝
2025-07-15 合同纠纷

关于您提出的“保险合同纠纷雇主责任险因职业类别不相符拒赔的案例”问题,以下是一个详细的案例分析:

案例概述

某有限责任公司为其员工(包括司机王利)在某保险公司购买了“员工关爱”团体组合保险。然而,在王利因工作受伤后,保险公司以王利的职业类别与保险条款中列明的免赔工种相符为由拒绝赔付。经过一审和二审,法院最终判决保险公司应向王利赔付相关费用。

案件详情

  1. 保险购买情况:

    • 保险产品:“员工关爱”团体组合保险
    • 保障内容:包括意外身故、残疾给付,意外受伤住院误工津贴,意外医疗费用补偿等
    • 保险期限:2020年6月10日24时至2021年6月9日24时
  2. 事故发生:

    • 时间:2020年7月21日
    • 地点:公路监控设备安装点
    • 伤情:王利在接电时遭到电击从高处坠落受伤,后构成2级伤残
  3. 理赔过程:

    • 王利向保险公司申请赔付医疗费、误工津贴、伤残赔偿金合计52.7万元
    • 保险公司以王利职业类别(室外安装人员)属于免赔工种为由拒赔
  4. 法律诉讼:

    • 一审:海东市乐都区人民法院判决保险公司赔付52.21万元
    • 二审:海东市中级人民法院维持原判

争议焦点与法院判决依据

  1. 职业类别是否属于免赔工种:

    • 保险公司认为王利属于“广告招牌架设、安装人员(室外)”,属于免赔范围
    • 法院认为保险合同中对于免赔工种有明确列明,且王利的实际职业(司机)及事故原因均不符合免赔事项
    • 法院依据《中华人民共和国民法典》第498条,对格式条款的理解发生争议时,应作出不利于提供格式条款一方的解释
  2. 误工津贴的给付天数:

    • 保险公司认为每次事故最高给付天数为60日
    • 法院认为保险合同中并未明确约定每次事故只赔付60日,故应按照实际住院天数给付误工津贴

结论

本案中,法院最终判决保险公司向王利赔付意外医疗费用、意外住院误工津贴、伤残赔偿金合计52.21万元。此案例表明,在保险合同纠纷中,法院会依据相关法律法规及合同条款的通常理解,对争议进行公正裁决。同时,也提醒投保人在购买保险时应仔细阅读合同条款,了解保险责任及免责条款,以避免因理解不清而导致纠纷。