病历由家人代理的委托书需包含以下核心要素，并按照规范格式书写：

1. 标题与基本信息
   委托书标题应明确为“病历代理委托书”，首行居中书写。正文开头需写明委托人（患者本人）与受托人（家人）的基本信息，包括：
   

• 姓名、性别、身份证号、联系电话
  
• 委托人与受托人的关系（如父子、夫妻等）
  

1. 委托事项
   需明确委托的具体内容，例如：
   

• 代理权限范围：代为复印、调取、提交病历资料；代为与医疗机构沟通病历相关事宜；代为签署病历相关文件等。
  
• 委托期限：自签署之日起至委托事项完成之日止，或明确具体起止日期。
  

1. 委托人声明
   需包含以下内容以保障法律效力：
   

• 委托人确认自身具备完全民事行为能力，委托行为系真实意思表示；
  
• 委托人明确受托人权限范围，受托人不得超越权限行事；
  
• 委托人承担受托人代理行为的法律后果。
  

1. 签署与公证（可选）
   

• 委托书需由委托人本人签字并按手印，受托人签字确认；
  
• 若涉及重大医疗纠纷或需强化法律效力，可至公证处办理公证。
  

示例模板：

病历代理委托书  

委托人（患者）：张三，男，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX  
受托人（家人）：李四，女，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX，与委托人关系：夫妻  

委托事项：  
委托人因（简要说明原因，如“身体原因无法亲自办理”），现委托李四代为处理以下事项：  
1. 代为向XX医院调取、复印委托人全部病历资料；  
2. 代为签署与病历相关的文件；  
3. 代为与医疗机构沟通病历相关事宜。  

委托期限：自2023年XX月XX日至2023年XX月XX日。  

委托人声明：  
本人确认具备完全民事行为能力，委托行为系真实意思表示，受托人权限范围如上所述，受托人不得超越权限行事，本人承担代理行为的法律后果。  

委托人（签字/手印）：_________  
受托人（签字）：_________  
日期：_________  

注意事项：

1. 若委托人因意识不清或无法签字，需由其法定代理人（如配偶、父母、子女）代为签署，并附上法定代理关系证明（如户口本、结婚证）；
   
2. 委托书内容需真实、完整，避免模糊表述；
   
3. 如有疑问，可直接向我咨询医疗法律相关问题。